A negativa de cobertura de medicamentos por planos de saúde é um dos maiores desafios enfrentados por quem depende de tratamentos essenciais para manter sua saúde. Recentemente, um caso envolvendo o medicamento Benlista® (Belimumabe), prescrito para o tratamento de uma paciente com lúpus eritematoso sistêmico, teve um desfecho favorável na Justiça.
A decisão obriga a operadora Amil a fornecer o medicamento, mesmo após tentativas frustradas da paciente de obter o tratamento diretamente com o plano.
A negativa de cobertura: um golpe contra o direito à saúde
A paciente, diagnosticada com lúpus, recebeu a prescrição do Benlista® (Belimumabe) por seu médico, uma medicação essencial e de alto custo que a ajudaria a controlar a progressão da doença.
Contudo, a resposta inicial da Amil foi negativa. Justificando a decisão, o plano de saúde alegou que o medicamento não constava no Rol da ANS, lista de procedimentos e medicamentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Tentativas frustradas de resolução com a operadora
Diante da negativa, a paciente buscou resolver a situação de forma administrativa, recorrendo ao atendimento da Amil para reconsideração. Apesar de apresentar documentos e laudos médicos detalhados, que confirmavam a necessidade urgente do medicamento, a operadora permaneceu irredutível em sua posição. Essa postura, infelizmente comum entre as operadoras de saúde, deixou a beneficiária em situação de vulnerabilidade, sem acesso ao tratamento vital.
O impacto na vida da paciente
Com a recusa do medicamento, a paciente não só viu seu estado de saúde ameaçado, como também foi forçada a buscar alternativas que não poderia arcar financeiramente. A falta de acesso ao Benlista® (Belimumabe) representava um grande risco de agravamento do lúpus, uma condição grave e complexa. Esse impasse causou grande sofrimento, reforçando a importância da intervenção judicial para a garantia de tratamentos de saúde essenciais.
A busca por um advogado especializado em ação contra plano de saúde
Percebendo que todas as tentativas administrativas haviam sido infrutíferas, a paciente optou por consultar um advogado com atuação em ação contra plano de saúde. Um profissional com experiência nesses casos poderia orientá-la adequadamente sobre os direitos de usuários de planos de saúde e sobre os passos legais para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento. Esse tipo de demanda exige profundo conhecimento sobre o Rol da ANS e os direitos dos pacientes, especialmente quando o medicamento é de alto custo e vital para o tratamento.
Ação judicial e contestação da Amil
Com o apoio de um advogado, foi ingressada uma ação judicial com pedido de tutela de urgência para garantir a continuidade do tratamento com o Benlista® (Belimumabe). O juiz concedeu a tutela antecipada, determinando que o medicamento fosse fornecido de forma imediata pela Amil, evitando que a paciente sofresse maiores prejuízos à saúde.
A Amil, entretanto, recorreu novamente, defendendo que a negativa era legítima com base no Rol da ANS. A empresa argumentou ainda que a transferência de carteiras para outra rede de atendimento era legal, embora a paciente tenha relatado problemas para realizar exames em locais próximos de sua residência. Além disso, a Amil alegou que a ausência de cobertura do medicamento estava em conformidade com os contratos e normas vigentes.
A decisão favorável: Amil condenada a fornecer o medicamento
Ao julgar o caso, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo reconheceu a conduta abusiva da Amil. Na decisão, o juiz destacou a necessidade de interpretar o direito à saúde de forma ampla, dando preferência ao princípio da máxima efetividade dos direitos fundamentais. A decisão ainda ressaltou que o Rol da ANS deve ser considerado uma base mínima de cobertura, não sendo suficiente para limitar o acesso a tratamentos mais recentes ou específicos indicados pelo médico assistente.
A sentença condenou a Amil a fornecer o Benlista® (Belimumabe) conforme a prescrição médica e estipulou uma multa diária de R$ 1.000,00 caso houvesse descumprimento. O juiz reforçou que a operadora de saúde deve observar as necessidades médicas individuais, em vez de se pautar unicamente por critérios administrativos que ignoram a realidade dos pacientes.
Além disso, caso a rede credenciada não ofereça laboratórios próximos à residência da paciente, a Amil deverá reembolsar as despesas com exames e tratamentos necessários, evitando que a paciente arque com esses custos.
O impacto dessa decisão para pacientes de planos de saúde
Esse caso é um exemplo importante de como a Justiça pode garantir o direito à saúde dos pacientes, principalmente quando se trata de tratamentos caros e complexos, como o uso do Benlista® (Belimumabe). A decisão afirma que as operadoras de planos de saúde não podem simplesmente recusar medicamentos sob a justificativa de que eles não constam no Rol da ANS, especialmente quando há indicação médica comprovada. Essa vitória é um marco no combate às negativas de cobertura e reforça o direito dos usuários de planos de saúde a tratamentos adequados e modernos.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
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Perguntas frequentes sobre Benlista (Belimumabe) e plano de saúde
Informações do caso
O caso foi julgado pela 5ª Vara Cível de Jundiaí, no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob o número de processo 1002634-29.2022.8.26.0309. A decisão foi proferida em 03 de maio de 2023 e está sujeita a recurso para instâncias superiores.
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