A negativa de cobertura por parte de planos de saúde é uma situação recorrente que pode trazer sérios prejuízos aos pacientes, como no caso recente envolvendo a Bradesco Saúde e o medicamento Benlista® (Belimumabe), essencial no tratamento de lúpus eritematoso sistêmico (LES). O medicamento foi prescrito para uma paciente com lúpus em estágio avançado, e a recusa do plano em fornecer a medicação acabou levando-a a buscar a Justiça.
A negativa de cobertura e as tentativas de resolver administrativamente
A paciente, diagnosticada com lúpus, enfrentava sintomas graves, como dores articulares intensas, fadiga extrema e dificuldades para realizar suas atividades diárias. Seu médico prescreveu Benlista® (Belimumabe), medicamento aprovado pela ANVISA e utilizado no tratamento da doença. No entanto, ao solicitar a cobertura do tratamento pelo seu plano de saúde, Bradesco Saúde negou o pedido, sob o argumento de que o medicamento não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
Frustrada com a resposta do plano, a paciente tentou, sem sucesso, resolver a questão diretamente com a operadora de saúde. Diversas tentativas administrativas foram feitas para que a Bradesco Saúde autorizasse a cobertura, considerando o quadro crítico da beneficiária. Ainda assim, a seguradora manteve sua postura, alegando que o rol da ANS seria taxativo, ou seja, só obrigaria o plano a cobrir os tratamentos listados ali.
A busca por um advogado especializado
Diante da negativa contínua e da gravidade do seu estado de saúde, a paciente decidiu procurar um advogado especializado em negativa de cobertura de plano de saúde. A orientação jurídica foi clara: a negativa do plano era abusiva, principalmente porque o medicamento prescrito fazia parte do tratamento necessário para combater os efeitos devastadores do lúpus.
Segundo o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que se aplica aos contratos de planos de saúde, os consumidores têm o direito à cobertura adequada e necessária para os tratamentos prescritos pelos seus médicos. O advogado também ressaltou que o Benlista® (Belimumabe) estava devidamente registrado pela ANVISA, o que reforçava ainda mais a obrigação do plano em cobrir o medicamento.
A ação judicial contra a Bradesco Saúde
Com o respaldo legal, a paciente moveu uma ação de obrigação de fazer contra a Bradesco Saúde, pedindo a cobertura integral do medicamento Benlista® (Belimumabe), conforme a prescrição médica. Na ação, foi enfatizado que a negativa da operadora colocava em risco a saúde e a vida da paciente, uma vez que o tratamento era indispensável para controlar os sintomas graves do lúpus.
A Bradesco Saúde, por sua vez, contestou a ação, reafirmando que o medicamento não constava no rol da ANS e, por isso, não estava obrigada a fornecê-lo. A empresa argumentou que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, ou seja, serve como um limite rígido para a cobertura.
A decisão do tribunal
Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o rol da ANS é taxativo com exceções: admite-se a cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. O STJ, no Tema 990, também reforça que medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada.
Os cinco requisitos cumulativos definidos pela ADI 7.265 são: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; (iii) comprovação científica de eficácia e segurança; (iv) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e (v) registro na Anvisa. Quando esses critérios estão presentes, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva pela jurisprudência.
Além disso, o tribunal ressaltou que a negativa da Bradesco Saúde violava o CDC, pois impedia que a paciente recebesse o tratamento adequado para sua condição. A decisão reafirmou que a saúde é um direito fundamental e que a operadora de saúde não pode se furtar de cobrir um tratamento indispensável, sobretudo quando prescrito por um médico.
No julgamento, o tribunal condenou a Bradesco Saúde a fornecer o medicamento Benlista® (Belimumabe) conforme prescrito pela equipe médica da paciente. Além disso, a empresa foi condenada a arcar com as custas processuais e honorários advocatícios. A decisão seguiu o entendimento da jurisprudência consolidada dos tribunais, que estabelece que a negativa de cobertura sob o argumento de que o tratamento não está no rol da ANS é abusiva, desde que haja prescrição médica.
O tribunal também destacou que a negativa causou danos significativos à paciente, que ficou exposta ao agravamento de sua condição de saúde durante o tempo em que esteve sem o medicamento adequado. A postura da operadora de saúde foi considerada não apenas ilegal, mas também desumana, uma vez que o tratamento era necessário para garantir a qualidade de vida da paciente.
Conclusão
Este caso reforça a importância de buscar a Justiça sempre que um plano de saúde negar um tratamento essencial. A recusa da Bradesco Saúde em fornecer o Benlista® (Belimumabe) gerou um prejuízo significativo à saúde da paciente, que enfrentava uma doença grave e necessitava de cuidados contínuos.
No entanto, a Justiça reconheceu o direito da paciente e garantiu que o tratamento fosse fornecido, assegurando que os planos de saúde devem agir de acordo com o princípio da boa-fé e buscar a cobertura de tratamentos prescritos, mesmo que eles não constem no rol da ANS. Para quem enfrenta casos de negativa de cobertura para tratamentos que não constam no rol da ANS, é importante buscar apoio jurídico especializado para assegurar o acesso ao tratamento necessário.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Também é importante estar atento aos direitos do paciente, especialmente quando se trata de condições crônicas como o lúpus. Em situações como essa, buscar liminares para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento prescrito pode ser essencial para preservar a saúde do beneficiário.
Medicamentos relacionados
Conheça outros medicamentos com situação semelhante nos planos de saúde:
- Negativa de Benlista® (Belimumabe) pela SulAmérica Saúde é considerada abusiva
- Benlista® (Belimumabe): Justiça determina cobertura pela Prevent Senior
- Benlista® (Belimumabe): a vitória de uma paciente contra a negativa da Amil
- Benlista® (Belimumabe): Justiça obriga Care Plus a cobrir medicamento
- SulAmérica Saúde é condenada a reembolsar paciente após negar Mabthera® (Ritu…
Conheça também seus direitos:
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Perguntas frequentes sobre Bradesco Saúde é condenada por negar cobertura de Benlista (Belimumabe) e plano de saúde
Detalhes do caso
O julgamento ocorreu no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em 17 de setembro de 2024, no âmbito do processo nº 1126980-63.2023.8.26.0100. A decisão foi tomada pela 2ª Câmara de Direito Privado, que, por maioria, negou provimento ao recurso da Bradesco Saúde. O acórdão ainda está sujeito a recurso, podendo ser levado a tribunais superiores.
Veja também: Medicamentos para doenças autoimunes negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
Casos como este não são isolados. Se você enfrenta negativa parecida, veja o guia completo sobre como conseguir Belimumabe pelo plano de saúde.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
