A Prevent Senior negou a cobertura do medicamento Venclexta® (Venetoclax) a uma paciente diagnosticada com linfoma não-Hodgkin, um tipo de câncer agressivo que exige tratamento especializado. Após desenvolver uma grave reação alérgica à quimioterapia inicialmente oferecida pelo plano, a paciente teve seu quadro agravado, inclusive com complicações cardíacas. Devido a isso, a equipe médica prescreveu o uso do medicamento Venetoclax, considerado essencial para seu tratamento, mas a operadora de saúde negou a cobertura, alegando que o medicamento não fazia parte do rol da ANS e que seu uso seria off-label.
Tentativas frustradas de resolução com o plano de saúde
Diante da recusa da Prevent Senior em cobrir o tratamento, a paciente buscou resolver a situação junto ao plano, mas as tentativas não tiveram sucesso. Com a saúde em risco e sem alternativas oferecidas pelo plano de saúde, ela decidiu procurar apoio jurídico. Ao acionar um advogado especializado em planos de saúde, entrou com uma ação judicial buscando a cobertura para o uso do Venetoclax, medicamento que tem registro na ANVISA e é amplamente utilizado para casos similares ao da autora.
Argumentos da defesa da Prevent Senior
Em sua defesa, a Prevent Senior argumentou que a negativa de cobertura era legal. Segundo o plano, o Venetoclax não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, configurando um uso fora das indicações previstas na bula, conhecido como off label. Além disso, a empresa apontou que o contrato firmado com a paciente excluía tratamentos desse tipo, por considerá-los experimentais. Contudo, a Justiça contestou esses argumentos, destacando que a negativa do plano era abusiva e colocava em risco a saúde da paciente.
A decisão judicial favorável ao tratamento da paciente com Venclexta® (Venetoclax)
O Tribunal de Justiça de São Paulo analisou o caso, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura pela Prevent Senior. O juiz destacou que, de acordo com as normas do Código de Defesa do Consumidor e as Diretrizes de Utilização da ANS, as operadoras de saúde são obrigadas a oferecer cobertura para tratamentos indicados por médicos, ainda que o medicamento prescrito não conste no rol da ANS. A decisão ainda ressaltou que impedir a paciente de acessar o tratamento indicado pelo seu médico em razão de cláusulas contratuais limitativas é contrário aos direitos de quem busca assistência médica adequada através de um plano de saúde.
Além disso, o tribunal lembrou que o Venetoclax possui registro na ANVISA como antineoplásico (usado no tratamento de câncer), sendo indicado para pacientes em tratamento domiciliar. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), é dever da operadora cobrir tratamentos quimioterápicos orais, como o Venetoclax, quando prescritos como fundamentais para o paciente.
Importância do suporte jurídico em casos de negativa de cobertura
Esse caso evidencia a importância de procurar orientação especializada em saúde em situações de negativa de cobertura. Diversas decisões dos tribunais confirmam que medicamentos essenciais e prescritos por especialistas devem ser cobertos pelo plano de saúde, independentemente de estarem ou não no rol da ANS. A decisão também ressalta que a negativa de cobertura baseada em argumentos contratuais que limitem tratamentos pode ser considerada abusiva. Para casos como esse, o suporte jurídico é crucial para assegurar o direito ao tratamento adequado.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Julgamento e conclusão
Diante dos fatos apresentados e da documentação médica comprovando a urgência do tratamento com Venclexta® (Venetoclax), o Tribunal de Justiça de São Paulo, na 37ª Vara Cível, emitiu uma decisão favorável à paciente, obrigando a Prevent Senior a arcar integralmente com o tratamento recomendado. A sentença, proferida pela juíza Dra. Adriana Cardoso dos Reis em 29 de julho de 2020 no processo de número 1022717-82.2020.8.26.0100, determina a cobertura do medicamento até que a paciente receba alta médica.
Essa decisão representa uma importante vitória para os direitos dos pacientes que enfrentam neoplasias e tratamentos de alto custo, reafirmando que o objetivo dos planos de saúde é proporcionar acesso a tratamentos adequados, sem que o paciente precise lidar com barreiras contratuais abusivas que coloquem em risco sua saúde.
Saiba mais sobre medicamentos de alto custo
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento essencial, saiba que a Justiça está do seu lado. Consulte nossos guias completos:
- Medicamentos de alto custo pelo plano de saúde: seus direitos
- advogado com atuação em medicamentos de alto custo
- Plano negou medicamento? 5 passos para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento
Medicamentos relacionados
Conheça outros medicamentos com situação semelhante nos planos de saúde:
- Decisão judicial garante fornecimento do medicamento Venclexta® (Venetoclax) …
- Venclexta® (Venetoclax): justiça determina cobertura pela Omint Saúde
- Negativa para o medicamento Venclexta® (Venetoclax) no tratamento de paciente…
- Venclexta® (Venetoclax): Bradesco Saúde condenado
- Tepadina® (Tiotepa) e Unimed: Justiça garante reembolso do medicamento
Conheça também seus direitos:
Perguntas frequentes sobre Negativa de Venclexta (Venetoclax) e plano de saúde
Veja também: Medicamentos oncológicos negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
