Uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo destacou um caso em que a operadora NotreDame Intermédica negou cobertura de medicamentos essenciais para o tratamento de câncer metastático. A segurada, diagnosticada com uma forma grave de câncer, enfrentou uma situação dramática ao ter o tratamento com Kisqali® (Ribociclibe) e Seletiv® (Fulvestranto) negado pela operadora. Esse episódio levanta questões importantes sobre os direitos dos pacientes e a atuação dos planos de saúde.
Negativa de cobertura e a tentativa de diálogo com o plano de saúde
A paciente, beneficiária do plano PREMIUM 900.1 CARE, foi diagnosticada com câncer metastático, que exigia um tratamento urgente. Seu médico recomendou imediatamente o uso dos medicamentos Kisqali® (Ribociclibe) e Seletiv® (Fulvestranto), considerados essenciais para amenizar os efeitos da doença e oferecer uma melhor qualidade de vida.
No entanto, ao buscar a autorização do plano de saúde NotreDame Intermédica para iniciar o tratamento, a segurada recebeu uma resposta negativa. A justificativa foi a alegação de carência contratual, uma medida frequentemente utilizada pelas operadoras para limitar coberturas em doenças preexistentes. A paciente tentou por várias vezes negociar com a operadora, fornecendo relatórios médicos detalhados que demonstravam a urgência do tratamento. Infelizmente, todas as tentativas de resolver a situação amigavelmente falharam.
A busca por um advogado com atuação em ação contra plano de saúde
Diante da resistência da operadora e da gravidade da situação, a paciente tomou a decisão de buscar orientação jurídica especializada. Foi essencial contar com a ajuda de um advogado especializado em ação contra planos de saúde, que pudesse apresentar o caso à Justiça de maneira robusta e eficiente. Após a análise detalhada do contrato e dos laudos médicos, o profissional constatou que a negativa de cobertura violava direitos básicos do consumidor e os princípios do Código de Defesa do Consumidor.
Nesse caso específico, a negativa do plano, sob a justificativa de carência contratual, se mostrou completamente inadequada, dado que a paciente estava em situação de urgência médica, o que, segundo a legislação, obriga a cobertura em até 24 horas, independentemente da carência.
Ação judicial e contestação do plano de saúde
Com o respaldo de um advogado com atuação em saúde, a paciente ingressou com uma ação judicial exigindo o fornecimento imediato dos medicamentos prescritos. A NotreDame Intermédica apresentou defesa, sustentando que o plano contratado pela paciente previa carência para procedimentos complexos e argumentou que as metástases da paciente eram anteriores à adesão ao plano, o que justificaria a negativa.
No entanto, o argumento da operadora foi contestado com base na urgência médica e no risco de vida iminente. Além disso, foi demonstrado que a condição da paciente exigia tratamentos específicos e que os medicamentos Kisqali® (Ribociclibe) e Seletiv® (Fulvestranto) eram os únicos adequados para seu caso. A operadora ainda sugeriu que a paciente procurasse o Sistema Único de Saúde (SUS), uma recomendação que não atendia às necessidades urgentes da segurada.
Decisão judicial favorável à paciente
Ao avaliar o caso, o juiz reconheceu que a negativa de cobertura era abusiva e determinou que a NotreDame Intermédica autorizasse o tratamento oncológico com os medicamentos solicitados. A decisão se baseou na urgência do caso e no Código de Defesa do Consumidor, que garante o direito à saúde e à vida digna.
A sentença também citou a Súmula 103 do Tribunal de Justiça de São Paulo e a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelecem a ilegalidade da negativa de cobertura em casos de urgência, mesmo dentro do período de carência. O tribunal considerou que a saúde da paciente não poderia esperar e que a operadora não tinha o direito de interferir na prescrição médica.
Além de obrigar a operadora a fornecer os medicamentos Kisqali® (Ribociclibe) e Seletiv® (Fulvestranto), o juiz ampliou a tutela para incluir o fornecimento de Denosumab 120mg mensal, necessário para controle da doença e prevenção de fraturas ósseas. A operadora foi condenada a arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa.
Reflexões sobre os direitos dos pacientes e os abusos dos planos de saúde
Este caso evidencia a importância de os pacientes conhecerem seus direitos e não aceitarem passivamente a negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde. A NotreDame Intermédica, ao tentar limitar o acesso ao tratamento, infringiu normas fundamentais de proteção ao consumidor e, sobretudo, colocou em risco a vida de sua beneficiária.
Ao buscar a Justiça, a paciente garantiu que pudesse receber o tratamento adequado, assegurando sua dignidade e o respeito aos direitos previstos em lei. Vale ressaltar que essa vitória não só beneficia a paciente envolvida, mas também serve de exemplo para todos os consumidores que enfrentam dificuldades semelhantes, especialmente em situações de tratamentos fora do rol da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Conclusão: a importância de um advogado especializado em ações contra planos de saúde
A decisão judicial neste caso ressalta a importância de recorrer a um advogado com atuação em plano de saúde ao enfrentar uma negativa de cobertura. O apoio jurídico é crucial para assegurar que os direitos dos pacientes sejam respeitados e que as operadoras de saúde cumpram suas obrigações contratuais e legais. Se você ou um familiar está enfrentando uma situação similar, considere buscar orientação legal para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento que você merece.
Informações do caso
A sentença foi proferida pela 23ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, no dia 18 de abril de 2024, no processo de nº 1033472-29.2024.8.26.0100, sendo ainda passível de recurso para instâncias superiores.
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