A paciente, portadora de lúpus eritematoso sistêmico, teve seu tratamento prescrito com o medicamento Benlista® (Belimumabe), considerado crucial para o controle da doença.
Embora esse medicamento seja aprovado pela ANVISA e conste como tratamento adequado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora Care Plus negou a cobertura sob o argumento de que a medicação não estava listada no rol obrigatório da ANS para o tratamento do lúpus.
Essa recusa impactou diretamente a saúde da paciente, que sofria com os severos sintomas da doença, incluindo dores articulares, fadiga extrema e outras complicações debilitantes.
Diante dessa negativa, a paciente buscou resolver a questão diretamente com a Care Plus, acreditando que o plano entenderia a gravidade de sua situação. No entanto, a empresa se manteve firme em sua decisão, alegando que o contrato limitava a cobertura apenas aos procedimentos estritamente previstos no rol da ANS.
A justificativa era baseada na Resolução Normativa 465/21 da ANS, que, segundo a operadora, não incluía o Benlista® (Belimumabe) como tratamento obrigatório para o lúpus eritematoso.
Com o agravamento dos sintomas e sem perspectiva de solução amigável, a paciente viu-se sem alternativas. Nesse momento, ela entendeu que o único caminho para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento prescrito era buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A negativa de cobertura trazia não apenas prejuízos físicos, mas também psicológicos e financeiros, uma vez que o custo do medicamento era alto e indispensável para o controle de sua condição.
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Conheça também seus direitos:
Perguntas frequentes sobre Benlista (Belimumabe) e plano de saúde
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Ação judicial e o papel do advogado especializado
A paciente, então, decidiu recorrer à Justiça, entrando com uma ação contra a Care Plus para garantir seu direito ao tratamento com o Benlista® (Belimumabe). Amparada por um advogado especializado, ela pleiteou a concessão de tutela de urgência, solicitando que a operadora fornecesse imediatamente o medicamento prescrito. O pedido foi baseado no fato de que a medicação já havia sido aprovada pela ANVISA e tinha indicação comprovada para o lúpus, conforme demonstrado nos relatórios médicos anexados ao processo.
A Care Plus apresentou sua defesa argumentando que o medicamento prescrito não fazia parte do rol de procedimentos obrigatórios da ANS, e que, portanto, não estava incluído na cobertura contratual. A operadora se manteve no entendimento de que o rol da ANS era taxativo, e que o contrato limitava a cobertura apenas aos tratamentos expressamente previstos. Além disso, sustentou que o cumprimento dessa obrigação desequilibraria a relação contratual, prejudicando a empresa.
Decisão judicial: o direito ao tratamento com Benlista® (Belimumabe) foi garantido
O tribunal não aceitou a tese defendida pela Care Plus. A decisão favorável à paciente ressaltou que, embora as operadoras de saúde possam definir as doenças que terão cobertura, não podem restringir o tipo de tratamento indicado pelos médicos que acompanham o caso. O juiz destacou que o Benlista® (Belimumabe), sendo prescrito pelo médico e aprovado pela ANVISA, deveria ser fornecido à paciente, independentemente de estar ou não no rol da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
A sentença também considerou que a recusa do tratamento pela operadora configura uma prática abusiva, de acordo com o Código de Defesa do Consumidor. O tribunal determinou que a Care Plus custeasse o medicamento durante o período e na dosagem prescrita pelo médico, garantindo assim o direito da paciente à saúde e à vida.
Esse caso reflete a importância de lutar pelos direitos do consumidor frente à negativa abusiva de planos de saúde. O tribunal reafirmou que as operadoras não podem se sobrepor à recomendação médica e têm o dever de buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento necessário para a preservação da saúde de seus beneficiários. No final, a paciente obteve a justiça que buscava, e a Care Plus foi obrigada a fornecer o Benlista® (Belimumabe).
Informações sobre o caso
A decisão foi proferida em 20 de setembro de 2021, pela juíza Patrícia Maiello Ribeiro Prado, da 5ª Vara Cível do Foro Regional de Jabaquara, São Paulo. O número do processo é 1013306-78.2021.8.26.0003, e a sentença ainda está sujeita a recurso.
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
