A busca por justiça é, muitas vezes, a última esperança para pacientes que enfrentam negativas de cobertura de tratamentos essenciais por parte de planos de saúde. Recentemente, um caso emblemático envolvendo a SulAmérica Saúde e a recusa de fornecimento do medicamento Venetoclax para um paciente com leucemia mostrou a importância de lutar pelos direitos do consumidor, especialmente em situações de extrema urgência.
O paciente, beneficiário do plano SulAmérica Saúde, enfrentava uma grave condição de saúde. Diagnosticado com Leucemia Mieloide Aguda (LMA), ele necessitava urgentemente do medicamento Venetoclax 400mg, indicado pela sua equipe médica como essencial para o tratamento.
O fármaco é conhecido por sua eficácia em quadros de leucemia, sendo fundamental para a melhora do quadro clínico do paciente, que já apresentava sintomas graves de pancitopenia e outros complicadores severos.
No entanto, ao solicitar o medicamento ao plano de saúde, a resposta foi negativa.
A justificativa apresentada pela SulAmérica Saúde foi que o Venetoclax não constava no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, não seria coberto pelo plano. Essa recusa gerou enorme preocupação, pois o paciente não possuía condições financeiras para arcar com o custo elevado do medicamento, colocando sua vida em risco.
Diante da negativa, o paciente e sua família buscaram resolver a situação de maneira extrajudicial. Foram feitas várias tentativas de contato com a SulAmérica Saúde, na esperança de reverter a decisão e buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento necessário. Infelizmente, todas as tentativas foram infrutíferas.
A empresa manteve sua posição, alegando que a exclusão do medicamento estava amparada pelas cláusulas contratuais e pela regulamentação vigente da ANS.
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Perguntas frequentes sobre Julgamento favorável garante e plano de saúde
A busca por um advogado especializado para assegurar o fornecimento de Venetoclax
Com o agravamento da condição de saúde do paciente e a urgência na administração do Venetoclax, a única opção viável foi buscar o auxílio de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Esse profissional, com experiência em casos semelhantes, foi fundamental para orientar a família sobre os direitos do paciente e os caminhos legais disponíveis para contestar a decisão do plano de saúde.
A ação judicial foi movida rapidamente, com um pedido de tutela de urgência para garantir que o paciente recebesse o medicamento prescrito. O tribunal prontamente deferiu a liminar, ordenando que a SulAmérica Saúde fornecesse o Venetoclax imediatamente, devido à gravidade do caso e à evidência médica de que o medicamento era a única alternativa eficaz para o tratamento.
Em sua contestação, a SulAmérica Saúde insistiu que o medicamento não estava coberto pelo plano, por ser considerado experimental e não estar incluído no rol da ANS. A empresa também mencionou que, de acordo com as cláusulas contratuais, não era obrigada a fornecer tratamentos fora desse rol, reiterando sua defesa baseada em termos contratuais.
Julgamento favorável e a condenação da SulAmérica Saúde
Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o rol da ANS é taxativo com exceções: admite-se a cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. O STJ, no Tema 990, também reforça que medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada.
Os cinco requisitos cumulativos definidos pela ADI 7.265 são: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; (iii) comprovação científica de eficácia e segurança; (iv) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e (v) registro na Anvisa. Quando esses critérios estão presentes, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva pela jurisprudência.
O juiz responsável pelo caso ainda enfatizou que a recusa da operadora em custear o tratamento comprometia o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde e da vida do beneficiário. Assim, a SulAmérica Saúde foi condenada a fornecer o Venetoclax na dosagem e período prescritos pelo médico, até que o paciente receba alta médica.
Essa decisão é uma vitória significativa para o paciente e para todos os consumidores que enfrentam situações semelhantes. Ela reforça a importância de lutar pelos direitos de saúde e mostra que o poder judiciário pode ser um aliado crucial na garantia de tratamentos necessários, mesmo quando os planos de saúde se recusam a fornecer cobertura.
Com a medicação garantida, o paciente poderá continuar seu tratamento contra a leucemia com maiores chances de recuperação. Essa vitória também serve de alerta para outros beneficiários que possam estar em situações similares: é essencial conhecer seus direitos e, se necessário, buscar o apoio de profissionais especializados para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento de saúde adequado.
Principais informações sobre o processo judicial
O caso em questão foi julgado em 08 de agosto de 2024 pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob o número de processo 1002373-79.2023.8.26.0228, sendo o juiz Dr. Ricardo Augusto Ramos responsável pela sentença. A decisão é uma sentença de primeiro grau, ainda sujeita a recurso.
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