O Nucala® (princípio ativo mepolizumabe) é o primeiro anticorpo monoclonal anti-IL-5 aprovado — categoria que revolucionou o tratamento de doenças eosinofílicas crônicas, especialmente asma severa.
Saiba como o Judiciário trata de forma geral a negativa de cobertura desses medicamentos — incluindo Lei 14.454/2022, Tema 990 do STJ e ADI 7.265 — no nosso guia consolidado de medicamentos de alto custo pelo plano de saúde.
Indicações principais: asma severa eosinofílica (adultos e crianças ≥ 6 anos), granulomatose eosinofílica com poliangiíte (EGPA — antiga Churg-Strauss) em adultos.
Também: síndrome hipereosinofílica (HES) em adultos com FIP1L1-PDGFRA negativo e polipose nasal/rinossinusite crônica em adultos.
É um dos três anti-IL-5 disponíveis no Brasil:
Mepolizumabe (Nucala): liga-se à IL-5 circulante, neutralizando-a antes que se ligue ao receptor.
Reslizumabe (Cinqaero): mecanismo similar — anti-IL-5 ligado à citocina. IV, peso-dependente.
Benralizumabe (Fasenra): distinto — liga-se ao receptor de IL-5 (IL-5Rα) na superfície do eosinófilo, causando depleção eosinofílica por ADCC mediada por NK.
Custo: R$ 5 mil a R$ 8 mil por aplicação SC (100 mg a cada 4 semanas em asma; doses ajustadas em outras indicações). Tratamento crônico — geralmente indefinido.
IL-5 e a inflamação eosinofílica
A IL-5 (interleucina-5) é a citocina central do desenvolvimento, maturação, ativação e sobrevivência dos eosinófilos — uma população de leucócitos envolvida em defesa contra parasitas e em inflamação alérgica/eosinofílica crônica.
Em doenças eosinofílicas (asma severa, EGPA, HES, EoE, polipose nasal), há produção excessiva de IL-5 por linfócitos Th2 e ILC2, levando a eosinofilia tecidual e sanguínea.
Os eosinófilos liberam grânulos com proteínas catiônicas (MBP, ECP, EPO) que causam dano tecidual — base do quadro clínico em todas as doenças eosinofílicas.
Bloquear IL-5 (ou seu receptor) reduz substancialmente a contagem de eosinófilos e a inflamação eosinofílica. Mecanismos distintos entre os três anti-IL-5:
Mepolizumabe e reslizumabe: neutralizam IL-5 circulante — reduzem eosinófilos por privação do fator de sobrevivência. Eosinófilos caem em ~50-80%.
Benralizumabe: liga IL-5Rα nas células e causa depleção quase completa de eosinófilos por ADCC mediada por NK. Eosinófilos caem em > 90%.
Asma severa eosinofílica: a indicação pioneira
Em asma severa não controlada com corticoide inalatório de alta dose + segundo controlador (LABA, LAMA, montelucaste), os biológicos surgiram como alternativa para reduzir exacerbações e dependência de corticoide oral crônico.
Critérios de elegibilidade para mepolizumabe em asma severa:
Asma com fenótipo eosinofílico: eosinófilos sanguíneos ≥ 150 céls/μL no início (ou ≥ 300 em algumas DUTs).
Asma severa: ≥ 2 exacerbações no ano prévio apesar de tratamento otimizado, ou uso crônico de corticoide oral.
Adequado controle das comorbidades (rinossinusite, RGE, adesão ao tratamento).
Estudos pivotais MENSA, SIRIUS, DREAM em asma severa: redução de 50-60% nas exacerbações, redução de uso de corticoide oral em 50%, melhora de função pulmonar e qualidade de vida.
Em pacientes responsivos, manter indefinidamente — descontinuação leva a retorno gradual de eosinofilia e exacerbações.
EGPA (Churg-Strauss): a 2ª indicação que transformou o cenário
A granulomatose eosinofílica com poliangiíte (EGPA), antiga síndrome de Churg-Strauss, é uma vasculite sistêmica de pequenos e médios vasos com asma e eosinofilia como marca registrada.
Tratamento padrão histórico: corticoide sistêmico em alta dose + ciclofosfamida ou rituximabe em formas graves. Mantém pacientes em remissão mas com toxicidade significativa do corticoide crônico (osteoporose, diabetes, infecções, etc.).
Estudo MIRRA (2017): mepolizumabe 300 mg SC a cada 4 semanas (dose tripla da asma) em EGPA recidivante/refratária. Resultados:
Remissão em 24-36 semanas: 28% vs 3% com placebo.
Redução substancial da dose de corticoide oral mantido.
Tempo até recidiva muito prolongado.
MIRRA fundou mepolizumabe como tratamento padrão em EGPA — primeira indicação biológica formal nessa vasculite rara. Aprovação FDA 2017, Anvisa 2018.
Outras indicações e categorias eosinofílicas raras
Síndrome hipereosinofílica (HES) com FIP1L1-PDGFRA negativo: indicação aprovada em 2020. HES é hereditariamente eosinofílica com manifestações sistêmicas (cutâneas, cardíacas, neurológicas).
Em FIP1L1-PDGFRA positivo, tratamento é imatinibe; em negativo, mepolizumabe é alternativa após corticoides.
Polipose nasal / rinossinusite crônica com pólipos nasais (CRSwNP): aprovação 2021 — alternativa aos outros biológicos (dupilumabe, omalizumabe) em pacientes com fenótipo eosinofílico predominante.
Esofagite eosinofílica (EoE): indicação mais recente em alguns países, ainda em incorporação.
Outras doenças eosinofílicas crônicas raras: dermatite atópica eosinofílica refratária, COPD com fenótipo eosinofílico (em estudo), eosinofílica gastroenterite — uso off-label em casos selecionados.
Anti-IL-5 vs outros biológicos em asma severa
Em asma severa moderna, há múltiplos biológicos disponíveis para tratamento, com indicações por fenótipo:
Anti-IgE (omalizumabe/Xolair): asma severa com IgE elevada + sensibilização a aeroalérgenos perenes. Pioneiro (2003).
Anti-IL-5 (mepolizumabe/Nucala, reslizumabe/Cinqaero, benralizumabe/Fasenra): asma severa com fenótipo eosinofílico (eosinófilos sanguíneos elevados).
Anti-IL-4Rα (dupilumabe — Dupixent): asma severa com fenótipo tipo 2 (eosinofílico + IgE + FeNO elevado).
Anti-TSLP (tezepelumabe/Tezspire): asma severa independente de fenótipo (atua a montante de IL-5, IL-4, IL-13) — alternativa em asma tipo 2 baixo (asma “neutrofílica”).
A escolha entre eles é por: fenótipo (eosinofílico puro → anti-IL-5; tipo 2 amplo → dupilumabe; tipo 2 baixo → tezepelumabe), comorbidades atópicas (dupilumabe trata DA + asma + polipose simultaneamente), preferência por SC vs IV, custo, disponibilidade.
Toxicidade: o que esperar do mepolizumabe
Perfil de tolerabilidade excelente — é uma das vantagens dos anti-IL-5:
Mais frequentes (geralmente leves): cefaleia, reação no local de injeção (eritema, prurido), fadiga, dor lombar, infecção respiratória alta, nasofaringite.
Sem efeitos adversos significativos em hemograma (vs imunossupressores), função hepática, função renal. Sem aumento substancial de infecções oportunistas em uso prolongado.
Mais relevantes mas raros: reações de hipersensibilidade (anafilaxia raríssima), reativação de infecção parasitária (helmíntica) — em pacientes que vivem ou viajam para áreas endêmicas, considerar avaliação parasitológica antes; em parasitose ativa, tratar antes de iniciar.
Vacinas: não há contraindicação a vacinas inativadas; vacinas vivas em geral permitidas. Resposta vacinal não substancialmente afetada.
Gestação: dados limitados — uso em gestação geralmente evitado salvo benefício claro; pode ser considerado caso a caso conforme necessidade clínica.
Negativas frequentes e respostas
“Eosinófilos não atendem critério da DUT”: argumento técnico. A DUT da ANS para mepolizumabe em asma severa varia (≥ 150 ou ≥ 300 céls/μL).
Em pacientes com eosinofilia documentada em vários momentos (incluindo eosinofilia tecidual em biópsia se aplicável), a defesa é fundamentada com vários laudos seriados.
“Use outro anti-IL-5 (Cinqaero ou Fasenra) em vez de Nucala”: cabível em muitos cenários — eficácia em asma é comparável.
A defesa pelo mepolizumabe exige justificativa: tolerância anterior, intolerância documentada a outro anti-IL-5, preferência por SC (vs Cinqaero IV peso-dependente), ou continuidade.
“Use Dupixent (anti-IL-4Rα) em vez”: cabível em pacientes com fenótipo tipo 2 amplo (asma + DA + polipose). NÃO cabe em EGPA (mepolizumabe é específico) ou em HES (mepolizumabe é a única opção biológica formal).
“Em EGPA, use só corticoide + ciclofosfamida/rituximabe”: cabível em primeira linha. NÃO cabe em EGPA recidivante/refratária ou cortico-dependente significativa — mepolizumabe (MIRRA) é alternativa consolidada.
“Indicação fora do Rol”: asma severa eosinofílica e EGPA constam no Rol da ANS com DUT. Em HES, polipose nasal, EoE em incorporação progressiva, ADI 7.265 do STF respalda.
Como agir na negativa do Nucala
Primeiro: negativa por escrito, com fundamento técnico.
Segundo: relatório do especialista (pneumologista em asma, reumatologista em EGPA, hematologista em HES, otorrino em polipose) com diagnóstico e severidade quantificada.
Inclua contagem de eosinófilos em múltiplos momentos, tratamentos prévios e motivos de falha — informações essenciais para a defesa fundamentada.
Inclua a justificativa pela escolha do mepolizumabe especificamente — tolerância anterior, intolerância a outros biológicos, preferência por SC, indicação específica (EGPA, HES sem FIP1L1-PDGFRA).
Em asma severa em exacerbações repetidas, em EGPA recidivante/refratária com sintomas sistêmicos (vasculite ativa, neuropatia), em HES com manifestações cardíacas ou neurológicas, a tutela de urgência tem peso decisivo.
Veja o guia do que fazer quando o plano nega medicamento e os hubs paralelos: Dupixent (anti-IL-4Rα alternativa em asma + atopia), Xolair (anti-IgE alternativa em asma + IgE elevada).
Mais informações
Se você passou por uma negativa de cobertura do Nucala (mepolizumabe) ou tem dúvidas sobre o caminho a seguir, pode entrar em contato com a Rosenbaum Advogados para que a sua situação seja analisada.
Este caso integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 43 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
