Em uma decisão recente do Tribunal de Justiça de São Paulo, a Central Nacional Unimed – Cooperativa Central foi condenada a custear o tratamento de um paciente diagnosticado com osteoartrite nos dois joelhos. O tratamento prescrito pelo médico do paciente inclui o uso do medicamento Synvisc-One, que a Unimed se recusou a cobrir, alegando que o uso do medicamento era off-label, ou seja, fora das indicações aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). No entanto, o tribunal entendeu que a recusa da Unimed era injustificada e determinou que a operadora de saúde deve cobrir o tratamento.
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Osteoartrite pelo plano de saúde
O paciente, identificado apenas pelas iniciais A.M.B., foi diagnosticado com osteoartrite nos dois joelhos. Seu médico prescreveu um tratamento que inclui o uso do medicamento Synvisc-One (reposição viscoelástica Hylan), que é indicado para o tratamento da dor associada à osteoartrite do joelho em pacientes que não responderam adequadamente à terapia conservadora não farmacológica e analgésicos simples. No entanto, a Unimed se recusou a cobrir o tratamento, alegando que o uso do medicamento era off-label.
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), definiu que o Rol da ANS é taxativo, porém com exceções. Assim, mesmo que o tratamento não conste no Rol, o plano pode ser obrigado a cobri-lo quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica equivalente no Rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.
O Tribunal de Justiça de São Paulo, em sua decisão, afirmou que a Unimed não poderia se recusar a cobrir o tratamento prescrito pelo médico do paciente. O tribunal entendeu que, uma vez que a osteoartrite é uma doença coberta pelo plano de saúde da Unimed, a operadora de saúde não pode excluir qualquer tratamento, medicamento ou procedimento necessário para a melhora da saúde e a cura do paciente. Além disso, o tribunal observou que o medicamento Synvisc-One é aprovado pela ANVISA para o tratamento da dor associada à osteoartrite do joelho, portanto, seu uso não é off-label.
Condenação do Plano de Saúde a cobrir o tratamento para osteoartite
Em sua decisão final, o Tribunal de Justiça de São Paulo deu provimento parcial ao recurso da Unimed, mas manteve a obrigatoriedade de a operadora de saúde cobrir o tratamento do paciente com o medicamento Synvisc-One (reposição viscoelástica Hylan). A Unimed também foi condenada a pagar ao paciente, a título de reparação de danos morais, o valor de R$ 10 mil.
Processo: 1030259-66.2021.8.26.0602
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