Em um caso que representa uma vitória significativa para os pacientes, a Justiça de São Paulo determinou que a Unimed forneça o medicamento Spravato® (Esketamina) a uma paciente diagnosticada com depressão grave e resistente. A negativa inicial de cobertura por parte da operadora de saúde foi baseada em argumentos de custo elevado e na alegação de que o tratamento não constaria no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). No entanto, a decisão judicial reafirma o direito do paciente ao acesso a tratamentos prescritos por seu médico, destacando a importância do respeito à prescrição médica e a proteção legal contra práticas abusivas das operadoras de planos de saúde.
Planos de saúde frequentemente utilizam o argumento do caráter experimental ou ausência no rol da ANS para negar tratamentos. Contudo, em situações onde o medicamento já possui registro na ANVISA, como é o caso do Spravato®, essas negativas são questionadas judicialmente, com decisões frequentemente favoráveis aos consumidores. Para entender melhor como decisões liminares garantem acesso a medicamentos, confira este artigo sobre liminares.
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O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
O caso da negativa de cobertura do medicamento Spravato® pela Unimed
A paciente, beneficiária de um plano de saúde coletivo administrado pela Unimed, enfrentava um quadro severo de depressão recorrente, classificado como CID 10: F33.2. O transtorno, caracterizado por episódios persistentes e resistentes, já havia sido tratado com diversas abordagens farmacológicas sem sucesso. Frente a essa situação, o médico responsável pela paciente prescreveu o uso do Spravato® (Esketamina), um medicamento moderno com eficácia reconhecida no tratamento da depressão resistente e que possui registro aprovado pela ANVISA.
Apesar da prescrição médica detalhada e dos resultados promissores do medicamento, a Unimed negou a cobertura, alegando que o tratamento não consta no rol da ANS. Essa negativa levou a paciente a buscar o auxílio do Judiciário para assegurar seu direito à saúde. Situações semelhantes, envolvendo tratamentos fora do rol, são detalhadas no guia sobre o tratamento não listado na ANS, que explica a aplicabilidade dessas coberturas.
Fundamentação da decisão judicial e o direito do consumidor
O juiz responsável pelo julgamento, Dr. Mário Camargo Magano, da 5ª Vara Cível de Araraquara, fundamentou sua decisão na ADI 7.265/STF do Tribunal de Justiça de São Paulo. Essa súmula estabelece que, havendo prescrição médica expressa, a negativa de cobertura é abusiva quando baseada em argumentos de caráter experimental ou ausência no rol da ANS.
A decisão também ressaltou que o Spravato® (Esketamina) é um medicamento aprovado pela ANVISA, o que automaticamente invalida a alegação de caráter experimental. A prescrição médica detalhada e o quadro clínico da paciente foram fatores determinantes para a procedência da ação. O magistrado determinou que a Unimed forneça o tratamento no prazo de 10 dias, sob pena de multa e demais sanções legais aplicáveis.
Casos de negativa de cobertura não se limitam a medicamentos. Muitas vezes, tratamentos off-label ou procedimentos inovadores também enfrentam resistência das operadoras de saúde. Isso reforça a necessidade de conhecer os direitos garantidos por um plano de saúde e a proteção contra práticas abusivas.
A importância do Spravato® (Esketamina) no tratamento da depressão grave
O Spravato® (Esketamina) é uma inovação no tratamento da depressão resistente, especialmente em casos que não respondem aos medicamentos convencionais. O uso desse fármaco pode ser determinante para a estabilização do quadro clínico do paciente, oferecendo uma nova esperança para aqueles que enfrentam sintomas persistentes e debilitantes. A recusa de cobertura em situações como essa não apenas impede o acesso a um tratamento essencial, mas também representa um agravamento dos prejuízos emocionais e psicológicos causados pela doença.
É importante destacar que a jurisprudência em casos similares tem sido favorável aos pacientes, reforçando que a prescrição médica prevalece sobre as limitações administrativas impostas pelos planos de saúde. Em decisões como essa, o Judiciário busca equilibrar o direito à saúde e a proteção do consumidor, conforme estabelecido pelo Código de Defesa do Consumidor e pela própria Constituição Federal, que assegura o acesso integral à saúde. Muitos pacientes que enfrentam tratamentos off-label encontram amparo legal para iniciar o procedimento, conforme mostrado em casos semelhantes descritos em tratamentos off-label.
O que diz a lei sobre negativas de cobertura de medicamentos?
As negativas indevidas de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde são uma prática abusiva que viola direitos fundamentais dos beneficiários. Quando há uma prescrição médica clara e fundamentada, a negativa baseada em argumentos econômicos ou administrativos, como ausência no rol da ANS, é considerada ilegal.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
O entendimento de que o rol de procedimentos é uma referência básica e não uma lista exaustiva é consolidado em diversas decisões judiciais. Além disso, a aprovação do medicamento pela ANVISA reforça a obrigação das operadoras em custear tratamentos prescritos.
No caso em questão, a decisão judicial destacou a importância de evitar práticas que coloquem em risco a saúde e a qualidade de vida do paciente. Para entender mais sobre negativas de cobertura, explore os direitos do paciente com plano de saúde.
Como agir em casos de negativa de cobertura de medicamentos?
Se você recebeu uma negativa para a cobertura de medicamentos como o Spravato® (Esketamina), existem medidas que podem ser tomadas para garantir seu direito:
- Solicite uma justificativa formal da negativa. As operadoras são obrigadas a apresentar os motivos por escrito.
- Consulte um advogado especializado em direito à saúde. Profissionais com experiência nessa área podem orientar o paciente sobre os próximos passos e solicitar uma liminar judicial para iniciar o tratamento.
- Reúna toda a documentação médica. Relatórios, prescrições e exames são fundamentais para comprovar a necessidade do tratamento.
Justiça reafirma o direito dos pacientes
A decisão favorável à paciente no caso do Spravato® (Esketamina) contra a Unimed representa mais uma vitória do direito à saúde e da proteção contra práticas abusivas. O processo destacou pontos essenciais, como:
- A prescrição médica prevalece sobre restrições administrativas.
- O medicamento possui registro na ANVISA, afastando alegações de caráter experimental.
- A negativa foi considerada abusiva, conforme jurisprudência consolidada.
Decisões como essa reforçam a importância de buscar apoio jurídico especializado para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento a tratamentos indispensáveis.
A decisão judicial mencionada refere-se ao processo nº 1000101-69.2024.8.26.0037, julgado na 5ª Vara Cível da Comarca de Araraquara, pelo juiz de direito Dr. Mário Camargo Magano. A sentença, proferida em 19 de novembro de 2024, determinou que a Unimed de Araraquara forneça o medicamento Spravato® (Esketamina) à paciente no prazo de 10 dias, sob pena de sanções legais. Cabe recurso da decisão, mas a liminar concedida em grau recursal foi mantida e tornou-se definitiva.
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