Uma paciente, diagnosticada com transtorno depressivo recorrente e refratário aos tratamentos convencionais, vivenciou uma situação de grande frustração ao receber a negativa de cobertura para o medicamento Spravato® (Cloridrato de Escetamina) por parte de sua operadora de plano de saúde, NotreDame Intermédica. Prescrito por seu médico como tratamento essencial para conter os sintomas graves da depressão e reduzir o risco de suicídio, o medicamento não estava listado no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), sendo essa a justificativa apresentada pela operadora para a recusa.
Tentativas frustradas de resolução amigável
Ao se deparar com a negativa de cobertura, a paciente buscou todas as alternativas possíveis para solucionar a questão de forma amigável. Ela entrou em contato com a NotreDame Intermédica diversas vezes, apresentando laudos médicos detalhados e reiterando a importância do tratamento com Spravato® (Esketamina), uma medicação aprovada pela ANVISA e utilizada em casos de depressão severa, como o dela. Contudo, a operadora manteve a posição de não autorizar a cobertura, argumentando que o medicamento não estava incluído no contrato e que o rol da ANS é taxativo.
A busca por ajuda especializada
Diante da persistência da negativa e do agravamento de seu quadro clínico, a paciente decidiu buscar auxílio jurídico especializado. Sabendo que os direitos dos pacientes em planos de saúde estão amparados pela lei e que a Justiça costuma intervir nesses casos, ela procurou um advogado especializado em ações contra planos de saúde, a fim de buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento prescrito. O advogado analisou a situação, identificou a conduta indevida da operadora e propôs uma ação judicial com pedido de urgência, visando buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento imediato do medicamento.
Ação judicial e contestação da NotreDame Intermédica
A ação foi movida na 19ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo (processo nº 1121280-43.2022.8.26.0100), com a alegação de que a negativa da NotreDame Intermédica violava os direitos da paciente previstos no Código de Defesa do Consumidor. A operadora contestou, insistindo que o uso do Spravato® (Esketamina) não estava contemplado no contrato, e que o rol da ANS deveria ser considerado como limitador das coberturas obrigatórias.
Além disso, a NotreDame argumentou que a medicação seria administrada em ambiente hospitalar, o que, segundo eles, não era indicado para um tratamento via spray nasal como o Spravato®.
Decisão judicial favorável à paciente
Após análise dos laudos médicos e a realização de perícia técnica, o juiz responsável pelo caso decidiu a favor da paciente. O perito concluiu que o tratamento com Spravato® (Esketamina) era adequado para o quadro clínico grave da paciente e que outras formas de administração do medicamento, como a intravenosa, também poderiam ser realizadas em ambiente hospitalar, mas o uso intranasal era preferencial. Com base nesses elementos, a Justiça determinou que a NotreDame Intermédica deveria arcar com o custo integral do tratamento.
O juiz destacou ainda que cabe exclusivamente ao médico definir o melhor tratamento para seu paciente, não podendo a operadora de saúde interferir na prescrição, mesmo quando o medicamento não está incluído no rol da ANS. A negativa foi considerada abusiva e, por isso, a NotreDame Intermédica foi condenada a custear o medicamento e o tratamento conforme a orientação médica.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Prejuízos causados à paciente
A decisão também levou em consideração os danos morais sofridos pela paciente. Ao negar um tratamento essencial e reconhecidamente necessário para a melhora de sua saúde, a operadora contribuiu para agravar o sofrimento da paciente, que já enfrentava um quadro de saúde delicado e com risco de suicídio. A Justiça reconheceu que essa negativa representou uma ofensa aos direitos da paciente e determinou o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.
A importância de buscar auxílio jurídico
Este caso evidencia a importância de buscar orientação jurídica sempre que houver negativa de cobertura de medicamento ou tratamento pelo seu plano de saúde. Em muitas situações, as justificativas apresentadas pelos planos de saúde não têm respaldo legal, e a Justiça tem atuado de forma a garantir que os pacientes recebam os tratamentos necessários, como ocorreu nesta decisão envolvendo o uso do Spravato® (Esketamina).
Se você enfrenta um caso de negativa de cobertura por parte do seu plano de saúde, é crucial buscar orientação de um advogado especializado, que possa orientar sobre os seus direitos e os procedimentos necessários para recorrer à Justiça.
Informações sobre o caso
Em 02 de setembro de 2024, a 19ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, sob a relatoria da juíza Paula Velloso Rodrigues Ferreri, julgou parcialmente procedente o pedido da paciente, condenando a NotreDame Intermédica a custear integralmente o tratamento com Spravato® (Esketamina). O processo ainda está sujeito a recurso nos tribunais superiores.
Processo nº: 1121280-43.2022.8.26.0100.
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