Uma paciente, beneficiária do plano SulAmérica Saúde, enfrentava uma difícil jornada de tratamento contra um quadro de depressão resistente e Transtorno do Espectro Autista, que incluía ideação suicida. Seu médico, após inúmeras tentativas com outros medicamentos sem resultados eficazes, indicou o uso de Spravato® (Esketamina), um tratamento inovador para casos graves de depressão.
Negativa de cobertura pelo plano de saúde
Mesmo com uma prescrição médica clara, a SulAmérica Saúde negou a cobertura do medicamento, alegando que o Spravato® não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A justificativa apresentada foi a falta de previsão no rol e de comprovações científicas, um argumento comum entre planos de saúde, apesar de a nova legislação prever que o rol da ANS é apenas uma referência básica.
Tentativa de resolução direta com a operadora de saúde
Diante dessa negativa, a paciente tentou resolver o problema diretamente com a operadora, buscando buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento do medicamento essencial para seu tratamento. Infelizmente, todas as tentativas falharam, levando a paciente a buscar alternativas para ter acesso ao que precisava. Essa situação é comum em casos de negativa de cobertura pelos planos de saúde, como explicamos em detalhes aqui.
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Busca por orientação jurídica
Desesperada e sem opções, a paciente decidiu buscar ajuda de um advogado especializado em ação contra plano de saúde. Esse profissional a orientou sobre seus direitos de saúde, considerando a gravidade do caso e as disposições legais mais recentes sobre a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS. Ele também esclareceu que, com uma recomendação médica expressa e baseada em evidências, a negativa da cobertura era, de fato, abusiva.
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Ação judicial e contestação da SulAmérica Saúde
Com o auxílio do advogado, foi proposta uma ação judicial contra a SulAmérica Saúde para garantir o custeio do tratamento. Na contestação, a empresa manteve sua posição, defendendo que não tinha obrigação de fornecer medicamentos fora do rol da ANS e que faltavam comprovações científicas para o uso do Spravato®. Nesses casos, pode ser necessário pedir uma liminar para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento.
Julgamento e decisão favorável ao custeio do tratamento com Spravato® (Esketamina)
Ao analisar o caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu que a negativa de cobertura da SulAmérica Saúde era indevida. O juiz considerou a prescrição médica detalhada, que demonstrava a necessidade do Spravato® (Esketamina) para o bem-estar e a recuperação da paciente. Também destacou que, conforme entendimento consolidado pelo STF na ADI 7.265 (julgada em setembro de 2025), o Rol da ANS é taxativo com exceções, admitindo a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos os requisitos legais. Dessa forma, a negativa de cobertura violava direitos fundamentais da paciente.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
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O juiz determinou que a operadora arcasse integralmente com o tratamento e condenou a SulAmérica Saúde ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios. A decisão foi baseada na gravidade do estado de saúde da paciente, na recomendação expressa do médico especialista e na boa-fé contratual, princípios que foram desrespeitados pela seguradora ao negar a cobertura.
Principais informações sobre o processo judicial
A decisão foi proferida pela 10ª Vara Cível da Comarca de São Paulo, em outubro de 2024, sob o número de processo 1144620-45.2024.8.26.0100. A sentença, favorável à paciente, ainda é passível de recurso para instâncias superiores.
Foi determinado que a operadora arcasse integralmente com o tratamento, cobrindo todas as despesas relacionadas ao uso de Spravato®, tanto ambulatoriais quanto hospitalares.
A decisão foi baseada na gravidade do estado de saúde da paciente, na recomendação expressa do médico especialista e na necessidade de respeito ao princípio da boa-fé contratual.
Por fim, a operadora foi condenada ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de 10% sobre o valor atualizado da causa, consolidando o direito da paciente ao tratamento.
Perguntas frequentes sobre Cobertura de Spravato® negada pela SulAmérica Saúde e plano de saúde
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