Em um caso recente, um beneficiário da Bradesco Saúde enfrentou um sério desafio em sua luta contra o câncer. Diagnosticado com mieloma múltiplo IgG Kappa desde 2009, ele dependia de um tratamento especializado para controlar a progressão da doença. Em meio a essa situação delicada, o plano de saúde Bradesco Saúde negou a cobertura do protocolo de tratamento PVd (Pomalidomida, Bortezomibe e Dexametasona), indicado por seu oncologista como uma medida emergencial e essencial para o seu quadro clínico.
A negativa de cobertura e as tentativas frustradas de resolução
O paciente, um idoso de 82 anos, estava em uma nova fase de progressão da doença, necessitando urgentemente de uma linha de tratamento alternativa. Segundo o relatório médico, ele já havia sido submetido a outros medicamentos sem resultados satisfatórios. Diante dessa situação, o oncologista indicou a combinação de Pomalidomida, Bortezomibe e Dexametasona, um protocolo reconhecido para casos semelhantes de mieloma múltiplo.
A negativa de cobertura por parte do plano de saúde baseou-se na alegação de que o contrato firmado em 1994 não incluía essa terapia e que o medicamento, por ser de uso oral, estaria excluído da cobertura segundo a Resolução Normativa 465 da ANS. Apesar da prescrição médica e da urgência da situação, o Bradesco Saúde manteve sua decisão, o que levou o beneficiário a buscar ajuda especializada para garantir seus direitos.
Busca por um advogado especializado e ação na justiça
Frustrado com a negativa da operadora e com o risco iminente de complicações na sua saúde, o paciente procurou orientação com um advogado especializado em direito à saúde. Após analisar o caso e a conduta da operadora, o profissional ajuizou uma ação judicial visando buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao tratamento indicado, solicitando ainda uma liminar para assegurar o fornecimento contínuo do medicamento.
Diante da gravidade da situação, o advogado reforçou que a negativa do plano de saúde configurava um comportamento abusivo, pois a Bradesco Saúde não apresentava uma cláusula clara e específica no contrato que excluísse a cobertura do medicamento.
Contestação da operadora de saúde e os argumentos jurídicos
No decorrer do processo, a Bradesco Saúde apresentou sua defesa, sustentando que o contrato de seguro, firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, não estaria sujeito às regulamentações posteriores. Além disso, argumentou que o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar não era uma obrigação prevista no contrato.
Contudo, o advogado do paciente rebateu essa linha de defesa, apontando que, mesmo em contratos anteriores à legislação dos planos de saúde, prevalece o Código de Defesa do Consumidor, que protege o direito à cobertura dos tratamentos necessários, conforme Súmula 608 do STJ.
Decisão do tribunal e condenação do plano de saúde
Ao analisar o caso, o Juiz de Direito Renato Soares de Melo Filho, da 3ª Vara Cível de Catanduva, concluiu que a negativa da operadora era abusiva. A sentença destacou que o contrato, mesmo firmado em 1994, não continha restrições específicas quanto ao medicamento pleiteado e que as condições estabelecidas não podiam violar o direito à saúde do paciente.
O juiz ponderou ainda que os contratos de plano de saúde, por se renovarem automaticamente, devem se adaptar às leis e regulamentações atuais, como é o caso da Resolução Normativa 591 da ANS, que inclui o medicamento em questão no rol de tratamentos para a condição do paciente.
Com base nesses argumentos, a sentença determinou a manutenção da tutela de urgência anteriormente concedida, obrigando a Bradesco Saúde a fornecer o Protocol PVd de forma contínua, sob pena de multa. A operadora também foi condenada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios.
Considerações finais e reflexões sobre o caso
Esse caso reforça a importância de se conhecer os direitos enquanto usuário de plano de saúde e buscar ajuda especializada ao enfrentar negativas de cobertura. A negativa de tratamentos prescritos por médicos, especialmente em condições graves como o mieloma múltiplo, pode configurar não apenas um descumprimento contratual, mas uma violação aos princípios de proteção ao consumidor e ao direito fundamental à saúde.
O paciente, após enfrentar a resistência da operadora e recorrer à Justiça, conseguiu garantir o seu direito ao tratamento indicado pelo seu oncologista, fundamental para a manutenção da sua qualidade de vida.
Em resumo, a decisão judicial favorável ao beneficiário da Bradesco Saúde deixa clara a responsabilidade das operadora s em garantir a assistência ampla e eficaz aos seus clientes, não podendo excluir tratamentos essenciais e devidamente prescritos com base em alegações contratuais frágeis.
Detalhes sobre a decisão judicial
No dia 03 de outubro de 2024, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, por meio do Juiz Renato Soares de Melo Filho, da 3ª Vara Cível de Catanduva, julgou procedente a ação nº 1006361-71.2024.8.26.0132, determinando que a Bradesco Saúde forneça de forma contínua o medicamento Protocol PVd ao autor. Ainda cabe recurso contra essa decisão para os tribunais superiores.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 43 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
O plano de saúde negou a cobertura?
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