A 81ª Vara do Trabalho do Rio de Janeiro, vinculada ao TRT da 1ª Região, condenou a Associação Petrobras de Saúde (APS) a reembolsar R$ 14.000,00 ao beneficiário pela compra de uma órtese craniana sob medida (capacete ortótico STARband) usada no tratamento de plagiocefalia posicional severa em um bebê.
Detalhes do caso e argumentos das partes
O beneficiário, criança de poucos meses de idade representada pelo pai, recebeu prescrição médica para uso de órtese craniana sob medida. O objetivo era corrigir uma deformidade óssea grave (CID Q67.3) dentro da estreita janela terapêutica entre 3 e 18 meses de vida.
O tratamento conservador, feito por reposicionamento e fisioterapia, foi tentado por dois meses sem sucesso.
Diante disso, o médico assistente indicou o capacete ortótico, registrado na ANVISA, como única alternativa eficaz para evitar atrasos no desenvolvimento neurológico, desalinhamento mandibular e assimetria facial.
A família arcou com o custo de R$ 14.000,00 e, depois, pediu reembolso administrativo, que foi negado.
A APS sustentou que se trata de entidade de autogestão, sujeita à Súmula 608 do STJ, e que a órtese estaria excluída por cláusula contratual por não estar ligada a procedimento cirúrgico.
A operadora ainda alegou que o item não consta do rol da ANS e que faltaria interesse de agir, já que não teria havido pedido administrativo formal.
A defesa do beneficiário demonstrou a eficácia do tratamento por meio de laudos e da redução comprovada do índice de assimetria craniana (CVAI de 9,4% para 3,9%).
Decisão judicial e fundamentos
O Juiz do Trabalho Substituto Antonio Carlos Paulik acolheu a preliminar de inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos planos de autogestão, conforme a Súmula 608 do STJ.
Apesar disso, ressaltou que a operadora segue obrigada a respeitar a Lei 9.656/1998 e os deveres de boa-fé e função social do contrato (arts. 421, 422 e 424 do Código Civil).
No mérito, a sentença destacou que cabe ao médico assistente, e não ao plano, decidir qual o melhor tratamento.
A exclusão genérica de órteses não cirúrgicas é abusiva quando esvazia a finalidade do contrato e impede o tratamento de doença coberta, especialmente em quadro com janela terapêutica curta.
O magistrado aplicou o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, incluído pela Lei 14.454/2022, que autoriza cobertura excepcional de procedimentos fora do rol da ANS quando há comprovação de eficácia por evidências científicas ou recomendação de órgão técnico.
No caso, o relatório médico final demonstrou objetivamente o sucesso do tratamento.
A sentença citou precedente do STJ (REsp 2.187.416/SP, Min. Nancy Andrighi) e acórdão idêntico do próprio TRT da 1ª Região (Tema 21 do IRDR), que reconhecem o reembolso de órtese craniana quando há finalidade terapêutica.
Ao final, julgou procedentes os pedidos, condenando a APS ao reembolso integral de R$ 14.000,00, mais honorários sucumbenciais de 10% e custas de R$ 280,00.
Implicações para consumidores em casos semelhantes
A decisão é relevante porque trata de um tema comum em negativas de cobertura por planos de saúde: a recusa em arcar com órteses, próteses ou tratamentos fora do rol da ANS, sob argumento de exclusão contratual ou ausência de previsão regulatória.
Mesmo nos planos de autogestão, em que não se aplica o CDC, a operadora continua sujeita à Lei 9.656/1998 e às regras do Código Civil.
Quando há prescrição médica fundamentada, comprovação de eficácia e ausência de alternativa terapêutica equivalente no rol, a recusa tende a ser considerada abusiva pela Justiça.
Famílias que tiveram pedidos negados podem buscar reembolso judicial, especialmente em quadros pediátricos com janela terapêutica curta. Vale guardar prescrição, relatórios, notas fiscais e comprovantes de pagamento — provas decisivas no processo.
Veja outras decisões favoráveis em todas as áreas sobre temas de saúde suplementar.
Perguntas frequentes
Quer entender quais são os seus direitos no direito à saúde diante de uma negativa do plano? Um advogado com atuação em direito da saúde pode esclarecer. Você pode entrar em contato com a nossa equipe clicando no botão abaixo.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Detalhes da decisão
- Tribunal / Vara: TRT da 1ª Região — 81ª Vara do Trabalho do Rio de Janeiro
- Magistrado(a) / Relator(a): Juiz do Trabalho Substituto Antonio Carlos Paulik
- Nº do processo: 0100369-90.2026.5.01.0081
- Data da decisão: 22/05/2026
- Valor da condenação: R$ 14.000,00 (reembolso integral) + honorários sucumbenciais de 10% + custas de R$ 280,00
- Possibilidade de recurso: cabe recurso ordinário ao TRT da 1ª Região no prazo de 8 dias úteis
Este caso integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 43 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
