A 33ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo condenou a Sul América Serviços de Saúde a custear integralmente cinco exames neurológicos prescritos a uma beneficiária idosa e a reembolsar os valores que ela pagou particularmente para realizar um dos procedimentos.
A sentença é de 21 de maio de 2026.
Detalhes do caso e argumentos das partes
A consumidora, representada por seu curador por estar em situação de incapacidade, ajuizou a ação após apresentar quadro neurológico grave e progressivo. O médico assistente prescreveu uma bateria de exames para definir o diagnóstico.
Entre os procedimentos pedidos estavam Coleta de Líquor, painel de autoanticorpos para encefalite paraneoplásica, biomarcadores para doença de Alzheimer no líquor, PET-CT Cerebral Beta Amiloide e PET com glicose.
A operadora recusou a cobertura integral. Em contestação, sustentou que os exames não estariam previstos expressamente no rol da ANS e que não caberia ampliar o contrato por decisão judicial.
A tutela de urgência foi concedida no início do processo. Como houve descumprimento parcial, o juízo precisou determinar bloqueio judicial de valores para garantir a realização do exame que faltava.
O Ministério Público atuou no feito por causa da incapacidade da autora e se manifestou favoravelmente à beneficiária.
Decisão judicial e fundamentos
O Juiz Douglas Iecco Ravacci julgou o pedido procedente. A sentença reconheceu que era incontroversa a relação contratual entre as partes e a existência de prescrição médica específica dos exames pedidos.
Para o magistrado, a recusa não era legítima. Se a doença é coberta pelo plano, os meios diagnósticos necessários ao seu acompanhamento também devem ser. “Não cabe à operadora substituir-se ao médico responsável nem limitar os meios diagnósticos”, registra a decisão.
A sentença ressaltou que o entendimento atual sobre o rol da ANS admite cobertura excepcional quando há necessidade médica concreta e pertinência técnica do procedimento — linha confirmada pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265 (setembro/2025), que reconheceu o rol como taxativo, mas com exceções, tema recorrente em ações sobre negativa de cobertura por planos de saúde.
Também ficou consignado que os exames postulados não tinham caráter experimental ou facultativo, mas integravam investigação diagnóstica diretamente ligada à enfermidade coberta pelo contrato.
Quanto ao exame que a paciente teve que custear por conta própria diante do descumprimento parcial da tutela, o juízo determinou reembolso integral dos valores comprovadamente pagos, corrigidos pelo IPCA e acrescidos da taxa Selic a partir do termo inicial dos juros.
Implicações para consumidores em casos semelhantes
A decisão reforça uma linha estável da jurisprudência paulista: estando a doença coberta e havendo prescrição médica fundamentada, a operadora não pode escolher quais exames diagnósticos liberar com base apenas na ausência de previsão expressa no rol da ANS.
O caso ainda chama atenção pelo perfil dos pacientes envolvidos. Idosos com quadros neurológicos progressivos, como suspeita de Alzheimer ou encefalites, costumam precisar de exames de alta complexidade — e enfrentar negativas de cobertura.
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Detalhes da decisão
- Tribunal / Vara: TJSP — 33ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo
- Magistrado: Juiz de Direito Douglas Iecco Ravacci
- Nº do processo: 1082738-48.2025.8.26.0100
- Data da decisão: 21/05/2026
- Condenação: cobertura integral e definitiva dos exames prescritos (Coleta de Líquor, Painel de Autoanticorpos para Encefalite Paraneoplásica, Biomarcadores para Alzheimer no Líquor, PET-CT Cerebral Beta Amiloide e PET com Glicose) e exames correlatos; reembolso integral dos valores pagos pela autora; honorários advocatícios de 10% sobre o valor atualizado da condenação; correção pelo IPCA e juros pela Selic
- Possibilidade de recurso: cabe apelação ao TJSP no prazo de 15 dias úteis
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
