Após receber indicação médica para fazer o tratamento, o beneficiário solicitou a cobertura do óleo de canabidiol pelo plano de saúde. No entanto, mesmo apresentando a recomendação e a autorização da Anvisa, o pedido foi negado pela operadora.
Segundo o plano de saúde, o tratamento não fazia jus ao custeio das despesas médicas por não possuir registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Contudo, por ser um tratamento de alto custo (R$ 25 mil em despesas médicas por ano), o paciente não poderia custear o fármaco. Assim, não lhe restou outra opção senão recorrer à Justiça pedindo o fornecimento do óleo de canabidiol pelo plano de saúde.
O pedido foi negado em primeira instância, com o argumento de que o medicamento seria de uso domiciliar e não estaria no rol de fornecimento obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Entretanto, o paciente, representado pelo advogado Léo Rosenbaum do Escritório Rosenbaum Advogados, recorreu.
Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o rol da ANS é taxativo com exceções: admite-se a cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. O STJ, no Tema 990, também reforça que medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada.
Os cinco requisitos cumulativos definidos pela ADI 7.265 são: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; (iii) comprovação científica de eficácia e segurança; (iv) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e (v) registro na Anvisa. Quando esses critérios estão presentes, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva pela jurisprudência.
Segundo o desembargador, “a jurisprudência entende que os planos de saúde podem delimitar quais doenças serão cobertas, mas não restringir o tratamento, exame ou o material que poderá ser utilizado”.
O magistrado destacou que o quadro clínico do autor poderia piorar sem o medicamento. Além disso, nenhum outro tratamento usado anteriormente teria gerado resultados satisfatórios.
Com base nas informações fornecidas e no entendimento de que a falta de registro na Anvisa não impede o fornecimento do fármaco, o desembargador determinou, através de decisão liminar, que a operadora custeie o óleo de canabidiol.
O caso foi divulgado em artigo da revista eletrônica Consultor Jurídico (Conjur). Clique decisão completa publicada no Conjur para ler a matéria na íntegra.
Processo nº: 0039299-31.2021.8.16.0000.
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
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