A negativa de cobertura por planos de saúde é uma situação angustiante que afeta diretamente a vida e a saúde de milhares de brasileiros. Recentemente, um caso envolvendo a operadora SulAmérica Saúde e o medicamento Mavenclad® (Cladribina) trouxe à tona a importância de conhecer os direitos dos consumidores e buscar a Justiça quando necessário. Neste texto, vamos explicar detalhadamente como a paciente, que sofre de esclerose múltipla, teve seu direito garantido após ter a cobertura do medicamento negada pela operadora.
O início: negativa de cobertura de Mavenclad® (Cladribina)
A paciente, diagnosticada com esclerose múltipla, recebeu a recomendação médica para o uso do Mavenclad® (Cladribina), um medicamento de alto custo fundamental para o controle da sua doença. Mesmo com a prescrição médica clara e detalhada, o plano de saúde SulAmérica Saúde negou a cobertura, alegando que o medicamento não constava no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e que a exclusão contratual justificaria a recusa.
Essa situação não é rara. Muitos pacientes enfrentam a negativa de cobertura sob a justificativa de que o tratamento não está previsto nas regras da ANS, ou que o medicamento é considerado “experimental” ou off-label (uso fora da bula). Essa prática, no entanto, pode ser considerada abusiva quando o tratamento é devidamente indicado pelo médico e visa garantir a qualidade de vida do paciente.
Tentativas frustradas de solução amigável
Como em muitos outros casos, a paciente tentou resolver a situação de forma amigável. Através de diversos contatos e tentativas de negociação com a SulAmérica Saúde, ela buscou garantir que o medicamento necessário fosse fornecido. Contudo, todas as suas tentativas foram ignoradas ou recusadas pela operadora, forçando-a a buscar alternativas mais drásticas.
A busca por um advogado especializado
Diante da negativa contínua e dos danos causados à sua saúde pela demora no início do tratamento, a paciente decidiu buscar um advogado especializado em ação contra plano de saúde. Esse tipo de profissional conhece as nuances do Direito à Saúde e pode orientar de maneira adequada quanto aos direitos do paciente, além de conduzir o processo judicial.
A contratação de um especialista foi crucial para que a paciente pudesse entender melhor os seus direitos e tomar as providências necessárias para buscar a Justiça.
Ação judicial: a última esperança
Após a orientação jurídica, a paciente ingressou com uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada contra a SulAmérica Saúde, exigindo o fornecimento imediato do Mavenclad® (Cladribina). A tutela antecipada é uma medida emergencial concedida pelo juiz quando há evidências claras de que a demora na decisão pode agravar ainda mais a situação do paciente.
O juiz da 4ª Vara Cível de São Bernardo do Campo deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a SulAmérica Saúde custeasse o medicamento prescrito de forma imediata. A decisão garantiu à paciente o direito ao tratamento conforme a prescrição médica, mesmo que o medicamento não constasse no rol da ANS, visto que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica nas relações entre operadoras de plano de saúde e seus usuários.
A contestação da operadora
Como esperado, a SulAmérica Saúde contestou a decisão, defendendo a legitimidade de sua negativa com base na ausência de cobertura contratual e na não inclusão do medicamento no rol da ANS. Argumentou, ainda, que a paciente poderia fazer uso de outros tratamentos previstos no contrato, tentando justificar a recusa ao fornecimento do Mavenclad® (Cladribina).
No entanto, o entendimento dos tribunais brasileiros tem sido cada vez mais favorável ao paciente, sobretudo quando há clara prescrição médica para o uso de medicamentos, ainda que não estejam incluídos no rol da ANS. O médico é quem melhor conhece as necessidades do paciente, e sua recomendação deve prevalecer sobre as limitações impostas pelas operadoras de saúde.
O julgamento e a decisão final
O julgamento do caso foi realizado no Tribunal de Justiça de São Paulo. A sentença proferida pelo juiz Sérgio Hideo Okabayashi reconheceu a abusividade da negativa da SulAmérica Saúde. A decisão baseou-se, principalmente, na aplicação do Código de Defesa do Consumidor e nas súmulas do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que garantem ao paciente o direito ao tratamento adequado conforme indicação médica, independentemente de estar no rol da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
O tribunal entendeu que a SulAmérica Saúde deveria fornecer o Mavenclad® (Cladribina) conforme prescrição médica, reconhecendo que a negativa imposta pela operadora foi injustificada e abusiva. O juiz ainda ressaltou que a escolha do tratamento cabe ao médico assistente, e não à operadora, e que a recusa ao fornecimento do medicamento causou prejuízos consideráveis à saúde da paciente.
Conclusão: a importância da Justiça para garantir direitos
Esse caso é um exemplo claro de como a negativa do plano de saúde pode prejudicar pacientes que já estão em situações delicadas de saúde. Felizmente, a Justiça está cada vez mais reconhecendo a importância de buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento a tratamentos indicados por médicos, mesmo quando há resistência por parte das operadoras de saúde.
O reconhecimento do direito da paciente ao tratamento com Mavenclad® (Cladribina) mostra a importância de buscar auxílio jurídico especializado em casos de negativas de cobertura. O advogado especializado em direito à saúde pode orientar e auxiliar o paciente a exigir seus direitos e buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento necessário.
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Perguntas frequentes sobre Justiça reconhece direito de paciente ao tratamento com Mavenclad (Cladribina) e plano de saúde
Informações sobre o caso
O caso foi julgado no dia 26 de agosto de 2024 pelo juiz Sérgio Hideo Okabayashi, na 4ª Vara Cível de São Bernardo do Campo, processo nº 1010915-14.2024.8.26.0564. Trata-se de uma sentença de primeiro grau, ainda sujeita a recurso nos tribunais superiores.
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
