Recentemente, uma decisão judicial trouxe alívio para um paciente diagnosticado com Esclerose Múltipla, após ter seu tratamento negado pela Bradesco Saúde. A operadora de saúde se recusou a custear o medicamento Mavenclad® (Cladribina oral), essencial para controlar a progressão da doença. Entenda o que aconteceu e como a Justiça assegurou os direitos do consumidor.
O beneficiário do plano de saúde da Bradesco Saúde foi diagnosticado com Esclerose Múltipla, uma condição neurológica crônica que pode levar a graves sequelas se não tratada adequadamente.
O médico responsável prescreveu o uso de Mavenclad® (Cladribina oral), um medicamento inovador, reconhecido por sua eficácia no tratamento dessa doença debilitante. No entanto, a operadora negou a cobertura, alegando que o medicamento não estava previsto no contrato e no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Essa negativa, infelizmente, é uma prática comum entre operadoras de saúde que buscam minimizar seus custos, mesmo que isso implique em desrespeitar os direitos dos consumidores. No caso em questão, a recusa do plano de saúde gerou grande angústia ao paciente e sua família, que viam a progressão da doença como uma ameaça à qualidade de vida e à própria vida do segurado.
Preocupado com as consequências de não iniciar o tratamento a tempo, o paciente tentou resolver a situação diretamente com a Bradesco Saúde. Foram feitos diversos contatos, pedidos formais e informais para que a operadora reconsiderasse sua decisão. Contudo, a empresa permaneceu firme em sua negativa, insistindo que o tratamento com Mavenclad® não seria coberto pelo plano.
Essa intransigência colocou em risco a saúde do segurado, pois a Esclerose Múltipla é uma doença progressiva que, sem o tratamento adequado, pode causar lesões irreversíveis no sistema nervoso central, comprometendo a mobilidade, a visão, e outras funções essenciais. Diante disso, o paciente percebeu que não havia outra alternativa senão buscar a Justiça para garantir seu direito ao tratamento prescrito.
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Conheça também seus direitos:
Perguntas frequentes sobre Bradesco Saúde é condenada a custear tratamento com Mavenclad (Cladribina oral) e plano de saúde
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Buscando Justiça com um advogado especializado
Diante da negativa e do risco iminente à sua saúde, o paciente decidiu procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Com a orientação profissional, ficou claro que a negativa da Bradesco Saúde configurava uma prática abusiva, violando os direitos do consumidor conforme estabelecido no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
O advogado orientou o paciente a mover uma ação com pedido de tutela de urgência, para que o tratamento fosse iniciado o mais rápido possível. A argumentação baseou-se na urgência do caso e no entendimento jurídico consolidado de que, em situações como essa, o direito à saúde e à vida deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas.
A ação foi movida na 41ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, e o juiz prontamente concedeu a tutela provisória, determinando que a Bradesco Saúde custeasse o tratamento com Mavenclad® (Cladribina oral). A empresa, no entanto, contestou a decisão, argumentando que não havia cobertura contratual para o medicamento e alegando incompetência do foro escolhido pelo paciente, visto que ele residia em outro estado.
Essa contestação foi rapidamente refutada. O Tribunal entendeu que o foro escolhido pelo paciente, São Paulo, era válido, visto que a Bradesco Saúde possui sede na capital paulista, e a escolha favorecia a defesa dos direitos do consumidor, conforme preconiza o CDC. Além disso, o Tribunal ressaltou que a negativa de custeio de um medicamento essencial prescrito por um médico constituía uma prática abusiva e ilegal.
Decisão do Tribunal e impacto da sentença favorável ao custeio do Mavenclad® (Cladribina oral)
Após a análise dos argumentos apresentados, o Tribunal concluiu que a negativa da Bradesco Saúde era indevida e abusiva. A decisão foi clara: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio do tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
O Tribunal reforçou que a conduta da operadora não poderia prevalecer, principalmente quando o tratamento era vital para a saúde do paciente. Com isso, o juiz ratificou a tutela de urgência e condenou a Bradesco Saúde a custear integralmente o tratamento prescrito, assegurando que o paciente pudesse iniciar imediatamente o uso de Mavenclad® (Cladribina oral).
Essa decisão não apenas garantiu o acesso do paciente ao tratamento necessário, mas também serviu como um importante precedente para outros casos similares. Ao reconhecer a ilegalidade na negativa de cobertura, o Tribunal reafirmou o papel protetivo do Código de Defesa do Consumidor em situações de vulnerabilidade.
Este caso exemplifica como a negativa de cobertura por parte das operadoras de saúde pode ser contestada judicialmente, garantindo que o direito à saúde seja respeitado. A decisão judicial destacou a importância da recomendação médica e rechaçou as alegações contratuais da operadora, protegendo o consumidor contra práticas abusivas.
Essa vitória judicial é um lembrete de que os direitos dos consumidores devem ser sempre defendidos, especialmente em casos que envolvem a saúde e o bem-estar. Quando confrontados com negativas de tratamento, os consumidores não devem hesitar em buscar orientação legal e, se necessário, acionar a Justiça para garantir seus direitos.
O STF, no julgamento da ADI 7.265 (2025), definiu que o Rol da ANS admite exceções quando há prescrição médica fundamentada e registro na Anvisa. O Tema 990 do STJ reforça a obrigatoriedade de cobertura de medicamentos registrados na Anvisa.
Principais detalhes sobre o caso
A sentença foi proferida pela 41ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, no processo nº 1171676-87.2023.8.26.0100. O julgamento ocorreu em 12 de julho de 2024, e a decisão ainda está sujeita a recurso.
Veja também: Medicamentos para esclerose múltipla negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
Casos como este não são isolados. Se você enfrenta negativa parecida, veja o guia completo sobre como conseguir Mavenclad pelo plano de saúde.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
