Uma paciente diagnosticada com Esclerose Múltipla, uma doença grave e incurável, enfrentou a recusa de sua operadora de saúde, NotreDame Intermédica, em fornecer o medicamento Mavenclad® (Cladribina), prescrito por seu médico para estabilizar a progressão da doença.
A negativa de cobertura de medicamentos essenciais por planos de saúde é uma situação que pode colocar em risco a vida e o bem-estar dos pacientes. Um caso recente exemplifica como a busca pela Justiça pode ser a única alternativa para assegurar o direito à saúde.
Ao receber a prescrição de Mavenclad® (Cladribina), a paciente solicitou à NotreDame Intermédica a autorização para o custeio do medicamento.
A Esclerose Múltipla, que compromete seriamente o sistema nervoso central, exige tratamentos específicos para evitar a progressão e os surtos da doença.
Entretanto, o pedido foi negado pela operadora de saúde sob a alegação de que o medicamento não constava nas diretrizes de utilização estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A negativa se baseou na ausência de cobertura obrigatória para medicamentos que não estejam listados no rol da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Diante da negativa, a paciente tentou diversas vezes resolver a situação diretamente com a operadora, apresentando laudos médicos que reforçavam a necessidade urgente do tratamento com Mavenclad® (Cladribina). Infelizmente, todas as tentativas foram em vão, o que agravou ainda mais a situação da paciente, que enfrentava a possibilidade de agravamento de sua condição de saúde sem o tratamento adequado.
Com o impasse, a única solução viável foi buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Ao perceber que seu direito à saúde estava sendo violado, a paciente decidiu entrar com uma ação judicial para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento ao medicamento.
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Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Acionamento da Justiça e contestação da NotreDame Intermédica
O caso foi levado à Justiça, onde o advogado da paciente argumentou que a NotreDame Intermédica estava agindo de forma abusiva ao negar a cobertura de um medicamento essencial para a estabilização da Esclerose Múltipla. A ação foi embasada na necessidade clínica do tratamento com Mavenclad® (Cladribina) e na gravidade da doença, que, sem o devido tratamento, poderia levar a danos irreparáveis à saúde da paciente.
Em sua defesa, a NotreDame Intermédica sustentou que a negativa estava em conformidade com as normas da ANS, que prevê a cobertura de apenas alguns tratamentos específicos. A operadora ainda destacou que o medicamento era de uso domiciliar, o que, segundo seu entendimento, eximiria a responsabilidade de custeio por parte do plano.
Decisão Favorável garante cobertura de Mavenclad® (Cladribina)
O tribunal, no entanto, reconheceu o direito da paciente ao tratamento, considerando que a negativa de cobertura poderia causar danos irreversíveis à sua saúde. O juiz responsável pelo caso entendeu que, apesar das diretrizes da ANS, o direito à vida e à saúde da paciente deveria prevalecer.
Assim, foi concedida uma decisão favorável, obrigando a NotreDame Intermédica a fornecer o medicamento Mavenclad® (Cladribina) para a paciente, conforme prescrição médica.
Este julgamento ressalta a importância de se buscar a Justiça em casos de negativas abusivas de cobertura por planos de saúde, especialmente quando estão em jogo tratamentos essenciais para a saúde e a vida dos beneficiários. Além disso, a decisão serve como um alerta para outras operadoras de saúde sobre a importância de cumprir com as suas responsabilidades, mesmo diante de diretrizes normativas que possam ser interpretadas de forma restritiva.
A decisão obtida neste caso reforça a necessidade de os pacientes e seus familiares estarem cientes de seus direitos e de não hesitarem em buscar auxílio legal quando enfrentarem negativas de cobertura injustas. A Justiça tem se mostrado um meio eficaz de garantir que as operadoras de saúde cumpram com suas obrigações e que os pacientes recebam o tratamento necessário para preservar sua saúde e qualidade de vida.
Perguntas frequentes sobre Justiça garante tratamento com Mavenclad (Cladribina) e plano de saúde
Principais informações sobre o processo judicial
Data do Julgamento: 15 de abril de 2024, pela 27ª Vara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob a presidência da Juíza Dra. Melissa Bertolucci. Processo n.º 1016336-19.2024.8.26.0100. Trata-se de uma sentença sujeita a recurso.
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
