No Brasil, casos de negativas de cobertura por parte de planos de saúde têm se tornado cada vez mais frequentes, gerando sérias implicações para os pacientes que precisam de tratamentos urgentes. Um caso recente exemplifica a luta de um paciente contra a SulAmérica Saúde pela cobertura do medicamento Imfinzi® (Durvalumabe), essencial para o tratamento de um câncer de vesícula biliar.
Um paciente diagnosticado com adenocarcinoma de vesícula biliar, uma condição grave que já havia se espalhado para o peritônio, enfrentou uma situação desesperadora. Seu médico prescreveu Imfinzi® (Durvalumabe), um medicamento imunoterápico de alta eficácia, como parte crucial de seu tratamento. No entanto, ao solicitar a cobertura pela SulAmérica Saúde, o pedido foi negado.
A justificativa da operadora foi que o Imfinzi® (Durvalumabe) não estava incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que, por se tratar de um uso off-label (fora da bula), não havia obrigatoriedade de cobertura. Essa negativa deixou o paciente em uma situação de extrema vulnerabilidade, com o agravamento de sua condição sendo uma possibilidade real e iminente.
Frustrado com a resposta da SulAmérica Saúde, o paciente tentou resolver a situação diretamente com a operadora, buscando alternativas para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento vital. No entanto, todas as tentativas de diálogo foram infrutíferas. Sem outra saída e com sua saúde em jogo, ele decidiu buscar o apoio de um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
O advogado prontamente acionou a Justiça, argumentando que a negativa de cobertura era abusiva e colocava em risco a vida do paciente. Foi solicitado, de forma urgente, que a SulAmérica Saúde fosse obrigada a fornecer o Imfinzi® (Durvalumabe), conforme a prescrição médica.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Contestação da SulAmérica e defesa dos direitos do consumidor
Em sua defesa, a SulAmérica Saúde manteve o argumento de que o medicamento não fazia parte das coberturas obrigatórias, uma vez que não estava listado no rol da ANS. Além disso, a empresa alegou que o contrato do plano de saúde excluía explicitamente tratamentos off-label. A operadora também impugnou o pedido de indenização por danos morais, afirmando que não havia ilegalidade em sua conduta.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Contudo, o advogado do paciente enfatizou que o rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como uma lista mínima de cobertura e não como uma limitação taxativa. A saúde do paciente, conforme argumentou, é um direito garantido pela Constituição, e o medicamento prescrito era vital para a sua sobrevivência.
Decisãojudicial: uma vitória do direito à vida e ao Imfinzi® (Durvalumabe)
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao analisar o caso, reconheceu a necessidade urgente do tratamento com Imfinzi® (Durvalumabe) e concluiu que a negativa da SulAmérica Saúde era abusiva. O juiz destacou que o contrato de plano de saúde, regido pelo Código de Defesa do Consumidor, deve assegurar a cobertura de tratamentos essenciais para a manutenção da vida e da saúde do paciente.
Além disso, a decisão considerou que a exclusão de cobertura para tratamentos off-label, especialmente quando há indicação médica expressa, configura uma prática abusiva. O Tribunal determinou que a SulAmérica Saúde fornecesse imediatamente o medicamento ao paciente, confirmando a tutela de urgência anteriormente concedida.
Além da obrigação de custear o tratamento, a SulAmérica Saúde foi condenada a pagar uma indenização de R$ 8.000,00 por danos morais, considerando o sofrimento causado ao paciente durante o período de negativa de cobertura.
Esse caso reforça a importância de conhecer e lutar pelos seus direitos como consumidor de planos de saúde. A negativa de cobertura para tratamentos prescritos por médicos, especialmente em situações graves, pode ser revertida judicialmente, garantindo o acesso ao tratamento necessário. O papel de um advogado especializado em ações contra planos de saúde é fundamental para assegurar que essas injustiças sejam corrigidas.
Principais informações sobre o caso
O processo de número 1033100-54.2022.8.26.0196, julgado em 25 de junho de 2024 pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, 2ª Vara Cível da Comarca de Franca, resultou na condenação da SulAmérica Saúde. A decisão ainda está sujeita a recurso.
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Perguntas frequentes sobre Negativa de Imfinzi (Durvalumabe) e plano de saúde
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
