Quando uma paciente foi diagnosticada com câncer de mama e teve seu tratamento com Exemestano e Goserelina negado pelo plano de saúde NotreDame Intermédica, a situação tornou-se uma batalha pela vida e pelos direitos. Neste caso, a empresa falhou em cumprir seu dever de fornecer a medicação adequada, o que levou a consumidora a buscar auxílio jurídico. O resultado foi uma decisão judicial favorável, garantindo o fornecimento dos medicamentos indispensáveis para a continuidade do tratamento.
A negativa de cobertura de Exemestano e Goserelina pela NotreDame Intermédica
Tudo começou quando a paciente foi diagnosticada com carcinoma invasivo na mama direita. Após a cirurgia de mastectomia e reconstrução mamária, ela foi orientada por seu médico a iniciar a terapia endócrina com o uso contínuo de Goserelina (Zoladex 3,6 mg) e Exemestano (Aromasin 25 mg). No entanto, ao buscar autorização para o tratamento junto à operadora de saúde NotreDame Intermédica, a cobertura foi negada ou, no mínimo, houve uma demora indevida para sua concessão.
A negativa de cobertura, em um caso de câncer de mama, representa uma situação extremamente grave. A paciente deveria ter iniciado seu tratamento logo após a radioterapia, mas a demora do plano de saúde colocou sua saúde em risco, atrasando um tratamento vital para impedir a progressão do câncer.
A busca pela justiça após tentativas frustradas com o plano de saúde
Após diversas tentativas de resolver o problema diretamente com o plano, a paciente se viu sem outra alternativa a não ser buscar ajuda jurídica. Nesse tipo de situação, em que um tratamento crucial é negado ou atrasado por questões burocráticas, contar com a orientação de um advogado com atuação em ação contra o plano de saúde é essencial. Com o diagnóstico de uma doença tão grave, o tempo é um fator determinante para a eficácia do tratamento, e a paciente não podia esperar mais.
A paciente, então, acionou a Justiça em busca de uma liminar que obrigasse a operadora a fornecer imediatamente os medicamentos. Essa estratégia é comum em casos em que há urgência e o plano de saúde se recusa a cobrir tratamentos essenciais. É importante destacar que, em muitos casos, quando o tratamento está fora do rol da ANS, ou é considerado off-label, os planos de saúde tendem a negar cobertura, embora isso vá contra a legislação vigente e o Código de Defesa do Consumidor.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
A contestação da NotreDame Intermédica
A NotreDame Intermédica argumentou que não houve recusa do tratamento, mas sim um atraso justificado na resposta à solicitação da paciente. Alegou que a documentação inicial estava incompleta e que a paciente ajuizou a ação antes de esgotar os prazos administrativos de análise do pedido. Segundo a empresa, o protocolo correto foi aberto, e o tratamento seria autorizado dentro de dez dias úteis, como permitido pela legislação.
Contudo, em casos de câncer, a demora na autorização de tratamentos prescritos pode agravar o estado de saúde do paciente, como destacou o Tribunal. A resolução normativa 259 da ANS estabelece prazos para a liberação de procedimentos de urgência e emergência, sendo que, em situações como essa, o atendimento deve ser imediato.
A decisão favorável no tribunal
Diante dos fatos, o Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu uma decisão favorável à paciente. O juiz entendeu que, mesmo com os argumentos da NotreDame Intermédica, o tratamento foi indevidamente retardado, agravando os riscos à saúde da consumidora. A Justiça determinou que a operadora de saúde fornecesse imediatamente os medicamentos Exemestano e Goserelina conforme prescrição médica.
A decisão foi fundamentada no Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a relação entre paciente e operadora de saúde é uma relação de consumo. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabelece que o CDC se aplica integralmente aos contratos de planos de saúde, exceto em casos de autogestão, o que não era o caso da NotreDame Intermédica.
A operadora foi condenada a custear os medicamentos pelos próximos cinco anos, conforme orientação médica, e a arcar com as custas processuais e honorários advocatícios.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
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Perguntas frequentes sobre Exemestano e Goserelina e plano de saúde
A importância de buscar ajuda jurídica especializada
Esse caso ressalta a importância de buscar um advogado especializado em saúde ao enfrentar uma negativa de cobertura. Quando um plano de saúde se recusa a fornecer um tratamento essencial, principalmente em casos de doenças graves como o câncer, o caminho mais eficaz para o paciente pode ser o acionamento da Justiça.
O Tribunal, ao julgar a ação, levou em consideração que a vida e a saúde da paciente estavam em risco e que a demora na concessão do tratamento prescrito poderia causar sérios danos. Em situações assim, a atuação rápida e eficiente de um advogado pode fazer toda a diferença para garantir que o paciente tenha acesso ao tratamento necessário em tempo hábil.
No caso em questão, a decisão foi proferida em 07 de novembro de 2023 pela Juíza de Direito Edna Kyoko Kano, da 18ª Vara Cível de São Paulo. O número do processo é 1049445-92.2022.8.26.0100, e cabe recurso para os tribunais superiores.
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