Capecitabina metronômica tem cobertura obrigatória pela Amil

Leo Rosenbaum

Publicado: dezembro 29, 2024 Atualizado: abril 23, 2026

Tempo estimado de leitura: 8 minutos

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A negativa de cobertura de medicamentos prescritos, especialmente em casos graves como o câncer, ainda é uma das grandes dificuldades enfrentadas por beneficiários de planos de saúde. Recentemente, uma decisão judicial proferida pela 20ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo trouxe alívio para uma paciente diagnosticada com câncer de mama triplo negativo. A Justiça determinou que a operadora Amil forneça o tratamento prescrito com capecitabina metronômica, um medicamento essencial para a continuidade de sua quimioterapia.

A capecitabina metronômica é uma alternativa terapêutica recomendada em casos de carcinomas agressivos, como o câncer de mama triplo negativo. A paciente, que havia recebido indicação médica detalhada para uso contínuo do medicamento, viu-se forçada a recorrer à Justiça devido à recusa da Amil em custear o tratamento. Como muitas operadoras, a empresa utilizou o argumento de que o medicamento não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Contudo, a decisão judicial considerou essa negativa abusiva e prejudicial à saúde da paciente, fortalecendo o direito dos consumidores frente às operadoras de saúde.

Negativa de cobertura de capecitabina metronômica e a resposta judicial

Quando a Amil negou o fornecimento da capecitabina metronômica, alegou que o medicamento não estava previsto no rol da ANS, o que, segundo a empresa, afastaria a sua obrigação contratual. No entanto, essa justificativa não se sustenta perante o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que protege o beneficiário ao considerar abusivas cláusulas contratuais que restrinjam ou inviabilizem tratamentos essenciais.

O juiz responsável pela decisão destacou que a atualização do rol da ANS, embora relevante, não pode ser usada como justificativa para a negativa de um tratamento devidamente prescrito por um profissional de saúde. A jurisprudência do Tribunal de Justiça de São Paulo é clara ao afirmar que a ausência de um procedimento no rol da ANS não desobriga o plano de saúde de custear o tratamento quando há indicação médica fundamentada.

Além disso, foi citada a jurisprudência consolidada dos tribunais, que estabelece como abusiva a negativa de cobertura com base em alegações de que o tratamento seria experimental ou não constaria no rol da ANS. A decisão reforça, portanto, que o direito à saúde do beneficiário deve prevalecer sobre quaisquer interpretações restritivas dos contratos de adesão.

“A medicina tem evoluído, permitindo tratamentos mais eficazes e menos invasivos. O paciente não pode ser penalizado pela falta de atualização do rol da ANS ou pela resistência das operadoras de saúde em acompanhar esses avanços”, afirmou o juiz na sentença.

Impacto da negativa de cobertura na saúde do paciente

A recusa do plano de saúde em custear medicamentos essenciais pode ter consequências graves e irreparáveis. No caso em questão, a paciente precisou arcar com os custos do tratamento por conta própria, desembolsando R$ 717,32 com a aquisição particular da capecitabina metronômica. Embora o valor possa parecer pequeno para alguns, ele representa um peso financeiro adicional para pacientes já fragilizados pela doença e pelo alto custo do tratamento oncológico.

Além do impacto financeiro, há também o prejuízo emocional e físico causado pela demora no início ou na continuidade do tratamento. O câncer de mama triplo negativo é um dos tipos mais agressivos da doença, exigindo intervenções rápidas e adequadas para maximizar as chances de controle e cura. Negar a cobertura de um medicamento prescrito em um momento tão crítico compromete diretamente o bem-estar do paciente e coloca em risco a sua saúde.

A decisão judicial, nesse sentido, determinou que a Amil:

Forneça a capecitabina metronômica no prazo máximo de 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada ao valor da causa.
Ressarça a paciente pelo valor desembolsado (R$ 717,32) com a compra particular do medicamento, corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a data do pagamento.

A importância de conhecer seus direitos como paciente

Decisões como essa reforçam a importância de que pacientes e beneficiários de planos de saúde conheçam os seus direitos. Em situações de negativa de cobertura, é possível recorrer ao Judiciário para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento aos tratamentos necessários, sobretudo quando há recomendação médica expressa.

O Código de Defesa do Consumidor é uma das principais ferramentas de proteção nesse tipo de situação. Ele prevê que cláusulas contratuais ambíguas ou que limitem indevidamente os direitos do consumidor devem ser interpretadas em favor do aderente, ou seja, do beneficiário do plano de saúde. Além disso, o CDC protege os consumidores contra práticas abusivas e impõe o princípio da boa-fé como base para a relação entre as partes.

Para entender melhor os seus direitos em casos de negativa de cobertura, vale a pena conferir conteúdos sobre tratamentos fora do rol da ANS, além de consultar um advogado com atuação em plano de saúde. Esse profissional pode auxiliar na obtenção de decisões judiciais favoráveis, como ocorreu no caso analisado.

Outro aspecto importante diz respeito aos direitos dos pacientes oncológicos. Em situações como essa, o acesso ao tratamento adequado deve ser garantido independentemente de discussões administrativas ou regulatórias. A cobertura de medicamentos como a capecitabina metronômica integra os direitos básicos dos beneficiários de planos de saúde, conforme reforça a legislação sobre direitos dos pacientes com câncer.

Conclusão

A decisão judicial contra a Amil reafirma a obrigação das operadoras de saúde em buscar medidas judiciais para assegurar o tratamentos essenciais, mesmo quando o medicamento não consta do rol da ANS. O caso da capecitabina metronômica para uma paciente com câncer de mama triplo negativo é um exemplo claro de como a Justiça pode proteger os consumidores e assegurar o cumprimento dos contratos de forma equilibrada e justa.

Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.

Se você está enfrentando uma situação semelhante ou conhece alguém que esteja, é fundamental buscar a orientação de profissionais especializados para garantir seus direitos. A recusa indevida de cobertura pode ser revertida, garantindo o acesso ao tratamento necessário para preservar a sua saúde.

Detalhes do caso:

Número do processo: 1089870-93.2024.8.26.0100
Juíza responsável: Dra. Raquel Machado Carleial de Andrade
Data da decisão: 14 de dezembro de 2024
Operadora de saúde: Amil

Em casos assim, não deixe de lutar pelos seus direitos. O tratamento adequado é um direito garantido por lei.

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Perguntas frequentes sobre Capecitabina metronômica e plano de saúde

O plano de saúde pode negar capecitabina metronômica?

O plano pode alegar que o medicamento não consta no rol da ANS, porém essa negativa pode ser questionada judicialmente quando há prescrição médica fundamentada e risco à saúde do paciente. A jurisprudência, incluindo decisões do STJ (Tema 990), reconhece que a exclusão de tratamento essencial pode configurar abuso de direito contratual, especialmente em casos de câncer agressivo como o triplo negativo.

Quanto custa capecitabina metronômica sem plano de saúde?

O custo da capecitabina metronômica varia conforme a dosagem e duração do tratamento, podendo ultrapassar milhares de reais mensalmente quando adquirida particularmente. Por ser medicamento de alto custo, muitos pacientes enfrentam dificuldades financeiras, o que reforça a importância de buscar cobertura pelo plano ou via ações judiciais.

Como conseguir capecitabina metronômica pelo plano de saúde?

Recomenda-se solicitar formalmente ao plano com toda a documentação médica (prescrição detalhada, laudos, histórico clínico). Caso haja negativa, é possível protocolar reclamação na ANS e, se necessário, ingressar com ação judicial solicitando tutela de urgência para garantir o fornecimento imediato durante o processo.

Capecitabina metronômica é recomendada para câncer de mama triplo negativo?

Sim, a capecitabina metronômica é considerada uma alternativa terapêutica relevante em carcinomas agressivos, como o câncer de mama triplo negativo, conforme indicado em protocolos oncológicos estabelecidos. Quando prescrita por oncologista, a negativa injustificada do plano pode prejudicar significativamente o prognóstico do paciente.

Posso pedir liminar para obrigar o plano a fornecer capecitabina metronômica?

Sim, é possível requerer tutela de urgência (liminar ou antecipação de tutela) demonstrando risco iminente à saúde e a prescrição médica fundamentada. O juiz pode determinar o fornecimento imediato do medicamento enquanto o processo é julgado, como ocorreu na decisão da 20ª Vara Cível de São Paulo mencionada.

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