Negativa de Cobertura Pelo Plano de Saúde

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Negativa de Cobertura Pelo Plano de Saúde

A negativa de cobertura pelos planos de saúde têm sido cada vez mais frequentes e cabe ao paciente procurar orientação advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para reverter essa situação.

Cada vez mais, os juízes têm entendido que os planos de saúde conduzem situações de modo abusivo e indevido e têm concedido liminares para que os tratamentos não sejam interrompidos diante das negativas de cobertura, sobretudo os de emergência e urgência.

Procuramos abordar aqui neste post tudo o que você precisa saber sobre aplicativo de cobertura pelos planos de saúde e quais seus direitos em tais situações.

Cirurgia: Negativa de cobertura plano de saúde

Pelo fato de uma cirurgia ser realizada a partir de prescrição médica, o plano de saúde via de regra não pode negar a cobertura. Devem ser custeadas pelo plano as cirurgias de emergência ou urgência, aquelas marcadas previamente e as que respeitem o prazo de carência.

Entre as cirurgias mais comuns que recebem as negativas de cobertura, vale destacar: cirurgia oftálmica, cirurgia de redução do estômago ou bariátrica, cirurgia de plástica reparadora ou pós-bariátrica, oncológicas, cardíacas e ortopédicas, consideradas, na maioria, de alto custo. É possível conseguir por vias judiciais, liminar que autoriza a cobertura do plano para cirurgia.

Muitos planos de saúde têm inclusive adotado em uma junta médica e através dessa junta médica negado o direito à cirurgia. Entretanto devemos ressaltar o que o paciente uma vez tendo o seu médico de confiança indicado a cirurgia ele que será responsável pelo tratamento não cabendo ao plano de saúde discutir a eficácia ou não daquele tratamento conforme jurisprudência dos tribunais.

Próteses, órteses e stents: Negativa de cobertura plano de saúde

Há cirurgias que necessitam de certos materiais cirúrgicos para serem concluídas como é o caso de próteses, órteses e stents. No entanto, existem situações em que o plano de saúde não realiza a cobertura desses materiais e essa prática é indevida.

Não há fundamento legal neste tipo de negativa e isso gera transtorno ao paciente, que já se encontra em situação vulnerável e é surpreendido com custos altíssimos de cirurgias desta natureza.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde para tratamento de quimioterapia, radioterapia e imunoterapia é permitido?

Tratamento de quimioterapia, radioterapia e imunoterapia em geral não podem ser negados havendo indicação médica, já que o plano não pode ter autoridade sobre uma decisão da equipe médica. Além disso, os tribunais entendem que quando a doença é coberta pelo plano de saúde, o mesmo vale para os tratamentos e procedimentos a ela relacionados.

Vale ressaltar aqui a Súmula 102 do TJ/SP: “Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Quando a negativa de cobertura pelo plano de saúde para Home Care pode ser considerada indevida?

Home Care é um tratamento em que a internação acontece em casa, a partir de prescrição médica. Em geral, essa indicação ocorre aos pacientes com quadro debilitado e que necessitam de cuidados em domicílio.

A internação domiciliar é uma opção por parte da equipe médica pois o paciente que já está com situação crítica, pode correr riscos de contrair infecções ou outras doenças estando no hospital. Daí a opção pela internação em casa.

Os planos de saúde, diante de uma prescrição médica para o tratamento de home care, têm obrigação de realizar o custeio.

É legal negativa de cobertura de cobertura pelo plano de saúde para medicamentos de alto custo, sobretudo para doenças graves?

A lei obriga que os planos de saúde realizem a cobertura de medicamentos de alto custo para doenças graves. Havendo prescrição médica para o uso desses medicamentos, é de se entender que o mesmo é necessário à melhora do paciente.

Muitos medicamentos possuem valores altos, chegando a algumas dezenas de milhares uma caixa, o que dificulta e, até impossibilita, que o paciente possa arcar com tal despesa.

Nas situações que envolvem esta questão, pode ocorrer que determinado medicamento tem uma recomendação off-label (fora da bula). Outras pode ser que o medicamento nem está registrado na Anvisa. Quando há a recomendação pelo médico responsável e não há outro tratamento disponível ou já foram tentados todos os tratamentos a jurisprudência é totalmente pacífica que neste caso a negativa de cobertura pelo plano de saúde é indevida.

A interpretação dos tribunais é de que, cada vez com mais frequência, a necessidade dessa cobertura visa a preservação da vida do paciente. Na maioria, as doenças são cobertas pelo plano de saúde e, portanto, os tratamentos a ela relacionados também devem ser cobertos.

Há dúvidas quanto a cobertura pelo plano de saúde quando o medicamento não se encontra no rol da ANS, inclusive em recente julgamento o STJ firmou entendimento de que o rol é taxativo. Porém apesar deste julgamento como já afirmado quando não há outro tratamento disponível ou já foram tentados todos os tratamentos e ainda através de estudos científicos é possível se comprovar eficácia deste medicamento recomendado mesmo o STJ considera que é negativa de cobertura do plano de saúde á indevida.

Por meio de ação na justiça, o paciente consegue autorização e concessão ao tratamento por meio de liminar ou tuttela de urgência.

Tratamentos para autismo (metodo ABA) e outras terapias multidisciplinares pode ser limitado pelo plano de saúde?

É comum que os planos limitem a cobertura de terapias para pacientes portadores do espectro do autismo, portadores de síndrome de down, etc. Método ABA, terapias multidisciplinares como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia, quando prescritas pelo médico, não podem ser negadas nesses casos e a negativa de cobertura pelo plano de saúde tem sido considerada abusiva de acordo com as decisões judiciais.

Os planos limitam o número de sessões e isso compromete o tratamento. A jurisprudência tem se demonstrado a favor dos pacientes principalmente em situações em que se oferece clínicas longe da residência, cabendo ao paciente buscar uma liminar para um tratamento mais adequado perto da sua residência e sem limitação de sessões.

Em que situações os exames, tratamentos e procedimentos podem ter negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Após a contratação do plano de saúde e passado o período de carência, o paciente tem direito a realizar os procedimentos, exames e tratamentos que necessita, sob prescrição médica.

Para de fato a negativa de cobertura pelo plano de saúde ser considerado legal deve haver de maneira expressa no contrato e em destaque a exclusão da cobertura daqueles procedimentos específicos. Porém insitu ações de urgência emergência ou naquelas decorrentes da internação ou consequências de cirurgia os tribunais têm entendido que é negativa de cobertura pelo plano de saúde é uma prática abusiva que pode ser remediada através de um processo com liminar o advogado especializado em direito da saúde.

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