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Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde: Seus Direitos e Soluções

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Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde e Seus Direitos

A negativa de cobertura pelos planos de saúde têm sido cada vez mais frequentes e cabe ao paciente procurar orientação advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para reverter essa situação.

Cada vez mais, os juízes têm entendido que os planos de saúde conduzem situações de modo abusivo e indevido e têm concedido liminares para que os tratamentos não sejam interrompidos diante das negativas de cobertura, sobretudo os de emergência e urgência.

Procuramos abordar aqui neste post tudo o que você precisa saber sobre aplicativo de cobertura pelos planos de saúde e quais seus direitos em tais situações.

Cirurgia

Os planos de saúde, em geral, não podem negar cobertura para cirurgias, sejam elas de emergência, urgência ou eletivas. As negativas de cobertura mais comuns ocorrem em cirurgias oftálmicas, bariátricas, plásticas reparadoras, oncológicas, cardíacas e ortopédicas. É possível conseguir uma liminar judicial que autorize a cobertura do plano para a cirurgia.

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Muitos planos de saúde têm inclusive adotado em uma junta médica e através dessa junta médica negado o direito à cirurgia. Entretanto devemos ressaltar o que o paciente uma vez tendo o seu médico de confiança indicado a cirurgia ele que será responsável pelo tratamento não cabendo ao plano de saúde discutir a eficácia ou não daquele tratamento conforme jurisprudência dos tribunais.

Próteses, órteses e stents

Os planos de saúde não podem negar cobertura para próteses, órteses e stents necessários durante cirurgias. Essa prática é considerada indevida e pode ser revertida com a ajuda de um advogado.

Tratamento de Quimioterapia, Radioterapia e Imunoterapia

Os planos de saúde não podem negar cobertura para tratamentos de quimioterapia, radioterapia e imunoterapia, desde que haja indicação médica. Caso ocorra uma negativa, é possível buscar a reversão por meio de ação judicial.

Home Care

Os planos de saúde são obrigados a custear tratamentos de home care quando prescritos por um médico. Caso haja negativa de cobertura, um advogado pode ajudar a garantir seus direitos.

Medicamentos de Alto Custo

Os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo para doenças graves, desde que haja prescrição médica. A negativa de cobertura nesses casos é indevida e pode ser revertida judicialmente.

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Nas situações que envolvem esta questão, pode ocorrer que determinado medicamento tem uma recomendação off-label (fora da bula). Outras pode ser que o medicamento nem está registrado na Anvisa. Quando há a recomendação pelo médico responsável e não há outro tratamento disponível ou já foram tentados todos os tratamentos a jurisprudência é totalmente pacífica que neste caso a negativa de cobertura pelo plano de saúde é indevida.

Tratamentos para Autismo (Método ABA) e Outras Terapias Multidisciplinares

Os planos de saúde não podem negar ou limitar terapias multidisciplinares, como o método ABA, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, quando prescritas pelo médico. Caso ocorra uma negativa, é possível buscar a reversão por meio de ação judicial.

Como Proceder diante da Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde

Caso você enfrente uma negativa de cobertura pelo plano de saúde, é fundamental buscar orientação jurídica com um advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O profissional irá analisar o caso e orientá-lo sobre as melhores ações a serem tomadas, como, por exemplo, a obtenção de uma liminar ou tutela de urgência que garanta a cobertura do tratamento necessário.

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Preencha o formulário em nosso site ou entre em contato pelo nosso WhatsApp no link acima da pagina ou telefone (11) 3181-5581, que teremos satisfação em ajudá-lo e orientá-lo, no caso da possibilidade de indenização. O Escritório Rosenbaum Advogados conta com especialidade e vasta experiência em ações contra planos de saúde.

O que fazer quando há negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Resposta: você pode formalizar uma reclamação na ANS que é a Agência Nacional de Saúde ou procurar um advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para analisar o caso e orientá-lo sobre as medidas cabíveis, como a obtenção de uma liminar ou tutela de urgência.

Quais são os principais casos de negativa de cobertura?

Resposta: Cirurgias, próteses, órteses, stents, tratamento de quimioterapia, radioterapia, imunoterapia, home care, medicamentos de alto custo e terapias multidisciplinares, como o método ABA.

A negativa de cobertura para medicamentos de alto custo é permitida?

Resposta: Via de regra não, desde que haja prescrição médica. A negativa de cobertura nesses casos costuma ser indevida e pode ser revertida judicialmente. Porém em casos de tratamento domiciliar e em casos de medicamentos não registrados na Anvisa é mais difícil conseguir judicialmente o direito a cobertura do tratamento.

Posso recorrer à justiça para garantir a cobertura do plano de saúde?

Resposta: Sim. Com a ajuda de um advogado especializado, é possível ingressar com uma ação judicial e obter uma liminar ou tutela de urgência que garanta a cobertura do tratamento necessário.

O plano de saúde pode negar cobertura para cirurgias, próteses e tratamentos oncológicos?

R: Em geral, a negativa de cobertura para esses procedimentos é indevida, especialmente se houver prescrição médica. Consulte um advogado especializado para avaliar seu caso específico.

A negativa de cobertura para Home Care é permitida?

R: Diante de uma prescrição médica para tratamento de Home Care, a negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada indevida. É importante buscar orientação jurídica para garantir seus direitos.

Meu plano de saúde pode limitar a quantidade de sessões de terapias multidisciplinares, como o método ABA para autismo?

R: Os planos de saúde não podem negar ou limitar terapias multidisciplinares, como o método ABA, fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia, quando prescritas pelo médico. A negativa de cobertura nesses casos é considerada abusiva, e é importante buscar orientação jurídica para garantir seus direitos.

Em quais situações a negativa de cobertura pelo plano de saúde é considerada legal?

R: A negativa de cobertura pode ser considerada legal se houver exclusão expressa e destacada no contrato do plano de saúde, referente a procedimentos específicos. No entanto, em casos de urgência, emergência ou decorrentes de internação, a negativa de cobertura geralmente é considerada abusiva. Consulte um advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para analisar seu caso.

Como posso buscar indenização ou reverter a negativa de cobertura pelo plano de saúde?

R: Para buscar indenização ou reverter a negativa de cobertura, entre em contato com um advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Eles poderão analisar seu caso, orientá-lo sobre seus direitos e, se necessário, ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar ou tutela de urgência.

O que é negativa do plano de saúde?

A negativa do plano de saúde é a recusa da operadora em cobrir um procedimento médico, tratamento ou exame solicitado pelo beneficiário.

O que é negativa de cobertura?

A negativa de cobertura se refere à recusa do plano de saúde em arcar com os custos de um determinado procedimento médico, tratamento ou exame.

Como obter a negativa do tratamento pelo plano de saúde?

A negativa do tratamento pelo plano de saúde é obtida quando a operadora recusa a cobertura de um procedimento ou tratamento médico, geralmente por escrito, após uma solicitação feita pelo beneficiário.

Quando um exame não é coberto pelo plano de saúde?

Um exame pode não ser coberto pelo plano de saúde se não estiver previsto no contrato, não for considerado essencial para a saúde do paciente ou não estiver de acordo com as normas da ANS.

Quando o convênio pode negar cirurgia?

O convênio pode negar uma cirurgia se a mesma não estiver prevista no contrato, não for considerada essencial para a saúde do paciente ou não estiver de acordo com as normas da ANS.

Quando o paciente se nega a receber tratamento?

O paciente tem o direito de recusar um tratamento proposto, desde que o faça de forma consciente e informada, após receber todas as informações necessárias sobre os riscos e benefícios.

Quais são os piores planos de saúde?

A avaliação dos “piores” planos de saúde pode variar de acordo com a experiência individual. É importante pesquisar e comparar planos para encontrar aquele que melhor atenda às suas necessidades.

O que fazer quando o plano de saúde não cobre cirurgia?

Quando o plano de saúde não cobre uma cirurgia necessária, você pode contestar a negativa e buscar assistência jurídica se necessário para garantir o acesso ao tratamento adequado.

Quanto tempo demora uma ação contra o plano de saúde?

O tempo para uma ação contra o plano de saúde pode variar, mas pode levar de meses a anos, dependendo da complexidade do caso e do sistema judicial.
No entanto, visto que muitos tratamentos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar e garantir uma decisão provisória dentro de poucos dias, que permite o início do tratamento antes do fim do processo.

O que significa cobertura no plano de saúde?

Cobertura no plano de saúde refere-se aos procedimentos, tratamentos e serviços médicos que estão incluídos no contrato e que a operadora se compromete a pagar ou fornecer.

O que diz a RN 395 da ANS?

A RN 395 da ANS trata das regras para negativa de cobertura pelos planos de saúde, estabelecendo os critérios e prazos para essas situações. É importante consultar essa regulamentação para entender seus direitos e deveres como beneficiário.

Imagens do texto: Freepik

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