Obter uma cadeira de rodas e órteses pelo plano não é uma tarefa fácil para os usuários. Isso porque, mesmo com a receita médica, as empresas de saúde se recusam a cobrir por não ser um material cirúrgico. Além disso, alegam que os itens não constam no rol da ANS.
Na esfera judicial, essa prática é tida como abusiva e clientes têm obtido êxito em ações sobre o tema. Em caso recente, os pais de uma menina com paralisia cerebral tiveram uma liminar para cobrir a cadeira, órtese suropodálica e demais itens.
A tese que prevalece é de que o plano não pode negar uma terapia com prescrição médica para doenças cobertas pelo contrato. Assim, conheça os detalhes do processo, bem como quais medidas tomar em casos similares.
Criança com paralisia cerebral precisava de cadeira de rodas e órteses pelo plano
A paciente com 13 anos de idade tem paralisia cerebral com dupla hemiparesia, em que a função motora é afetada dos dois lados do corpo. Além disso, conta com espasticidade, o que causa um tônus muscular anormal e músculos rígidos que afetam os movimentos.
Nesse cenário, a menina já tinha passado por cirurgias no sistema nervoso, para tentar uma melhora nos reflexos. Ainda, passou por osteotomia no quadril e joelhos para correção dos ossos.
Dificuldade de locomoção
Mesmo com as intervenções realizadas e as sessões com ortopedistas e terapeutas, a paciente precisa de cadeira de rodas para se locomover. Fora isso, por conta de desvios posturais, ela precisa de órteses na coluna e joelhos para dar estabilidade.
Medida urgente para que a criança não perdesse os ganhos do tratamento
Todos os itens tem que estar de acordo com o tamanho da criança. Desse modo, a equipe médica indicou a troca dos seguintes itens, ante a necessidade de se adaptar:
- Cadeira de rodas com ajuste de tronco e inclinação;
- Órtese do tipo OTLS com compressão na coluna;
- Um par de órteses suropodálicas do tipo de reação ao solo;
- Talas de lona para extensão dos joelhos.
Esses itens seriam cruciais, de acordo com o relatório médico, para que as cirurgias já feitas não fossem em vão. Afinal, sem o suporte para os músculos e parte óssea, os desvios poderiam retornar ao estado anterior.
Negativa de cobertura de cadeira de rodas e órteses pelo plano
A empresa do plano de saúde, por sua vez, se negou a cobrir os itens prescritos pelos médicos que assistem a menina. Em sua resposta, alegou que o contrato não prevê o custeio de acessórios não cirúrgicos.
Os pais da paciente já tinham uma decisão em outro processo, para que o plano cobrisse a terapia por equipe multidisciplinar. No entanto, como a decisão não incluía os materiais, tiveram que entrar com nova ação judicial.
Justificativa da operadora
A recusa da empresa se pautou na falta de previsão no rol da ANS para cadeira de rodas e órteses pelo plano. Essa lista contém uma relação de itens que eles devem ofertar, de acordo com o tipo de contrato.
Na análise das operadoras, a lista é taxativa, ou seja, só deve ser coberto o que consta no rol. No entanto, as decisões judiciais caminham em sentido contrário, pois entende-se que ela é apenas uma referência. Logo, o que consta no rol seria o mínimo a ser ofertado.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Pais da criança entraram na Justiça para conseguir cadeira de rodas e órteses pelo plano
Diante da recusa da empresa em pagar os itens, que têm um alto custo, os pais da paciente optaram por uma ação judicial. Para tanto, tiveram suporte de um especialista para fazer o pedido de forma técnica.
Como a menina tinha urgência em obter os materiais, ante o risco de perda de todo o progresso, houve pedido de liminar. Esse é um meio admitido no processo para obter os efeitos da sentença, que pode demorar cerca de 8 meses.
Tutela antecipada indeferida
O Ministério Público, que atua em casos em que há menores, emitiu um parecer em favor do pedido. No entanto, ainda assim o juiz não deferiu a liminar para custeio dos itens. Para ele, a lista feita pela ANS é fechada, ou seja, não admite extensão.
Recurso dos autores ao Tribunal
A decisão foi contrária à grande maioria de processos desse tipo, em favor dos usuários. Por isso, os autores fizeram um recurso para a 2ª instância, para que um colegiado fizesse nova análise do pedido.
Trata-se de um recurso chamado Agravo de Instrumento, que cabe contra decisões dadas antes da sentença, ou interlocutórias. Desse modo, é possível tentar reverter o parecer do juiz de primeiro grau.
Em 2ª Instância obtida a liminar para cobertura de cadeira de rodas e órteses pelo plano
Na análise do caso, os julgadores deram razão aos pais da menina. Como constou na decisão: “havendo previsão de cobertura para a doença apresentada pela menor, possível reconhecer, em tese, a abusividade da negativa”.
Levou-se em conta ainda que a espera para obter os itens traria prejuízos à saúde da paciente. Por isso, ficou clara a urgência da medida e foi dada a liminar para cobrir cadeira de rodas e órteses pelo plano.
Multa por descumprimento
A fim de garantir que a ordem fosse cumprida, uma multa diária no valor de R$ 500 foi fixada. O valor deve incidir a cada dia em que não for observada, mas limitado ao máximo de R$ 30 mil.
Pacientes que precisam de cadeira de rodas e órteses pelo plano podem acionar a Justiça?
No caso de uma resposta não positiva do plano para cobrir custos com esse tipo de item, um dos meios é recorrer à justiça. Afinal, mesmo que o cliente faça uma reclamação nos órgãos que fiscalizam as empresas, como ANS e Procon, uma solução pode levar tempo.
Já na via judicial, é possível requerer a liminar para obter os efeitos de uma sentença. Ainda, são cabíveis recursos em caso de uma decisão que não seja boa para o autor, como ocorreu no caso dos pais da menina.
Orientação de um especialista
Para ter uma maior chance de êxito, o ideal é buscar um especialista. Isso porque, ele conhecerá bem sobre a matéria e poderá orientar sobre os meios cabíveis. Ao acessar o site, estão disponíveis o formulário de contato, bem como o Whatsapp. O contato pode ser feito também no telefone (11) 3181-5581.
Imagem em destaque: Pixabay (Ulrike Mai)
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
