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Plano de saúde deve fornecer capacete de órtese craniana

Direito à Saúde
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Redação

outubro 21, 2020

A correção da assimetria no crânio pode envolver tratamentos de alto custo, como o uso de capacete de órtese craniana. Nesse caso, e sobretudo, havendo indicação médica, o paciente tem direito à cobertura pelo plano de saúde.

A assimetria craniana é uma condição que acomete bebês, sendo popularmente conhecida como cabeça “chata”, “torta”, “achatada” ou “amassada”. Basicamente, a alteração ocorre quando a cabeça do bebê passa muito tempo na mesma posição.

O desenvolvimento dessa condição é mais comum nos primeiros meses de vida, ficando mais raro à medida que a criança cresce. Isso ocorre pois nessa fase, o crânio ainda não está completamente desenvolvido, possuindo um tecido flexível chamado de sutura ou moleira.

Se a cabeça fica constantemente apoiada em um só lado, a sutura se deforma, unindo as placas cranianas precocemente. Como resultado, a cabeça do bebê pode desenvolver uma assimetria.

Essa condição pode ser diagnosticada a partir da 6ª semana de vida do bebê. Antes disso, a alteração pode ser uma deformidade intrauterina ou periparto, uma condição que geralmente melhora espontaneamente.

É necessário consultar um médico pediatra e, em alguns casos, um neurocirurgião. Dessa forma, é possível analisar o tipo de deformidade e o melhor tratamento.

Como tratar a assimetria craniana?

Existem 4 tipos de assimetria craniana: a plagiocefalia, a escafocefalia e a braquicefalia, que pode ser simétrica ou assimétrica. Além disso, a condição possui níveis de gravidade diferentes.

Assim sendo, é necessário que o bebê passe por um exame a fim de classificar o tipo de deformidade e a sua seriedade. Desse modo, é possível identificar diagnósticos diferenciais e escolher a terapia mais adequada.

Além da gravidade da assimetria, a idade do bebê e a evolução do quadro são fatores determinantes ao se escolher o tipo de tratamento. Em suma, as opções de intervenção são o reposicionamento, a fisioterapia, e o capacete de órtese craniana, sendo este último o mais comum.

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O capacete de órtese craniana é o tratamento mais utilizado para casos de deformação do crânio em bebês.|Imagem: Unsplash

Visto que, após 1 ano de vida, os resultados do tratamento podem ser comprometidos e por isso, a terapia deve começar o mais cedo possível. Na maioria dos casos, é recomendável começar a tratar o bebê antes dos 6 meses de vida.

Tratamento da assimetria com capacete de órtese craniana pelo plano de saúde

Nos casos em que o médico recomenda a terapia com capacete de órtese craniana, o alto custo do tratamento ser um problema. Isso porque os valores para esse procedimento ficam em torno de R$12 mil a R$14 mil.

Ocorre que, além do capacete, o tratamento inclui consultas e acompanhamento médico e o escaneamento a laser. Como resultado, a terapia fica ainda mais cara.

Em função do alto custo, esse tratamento está fora da realidade financeira de muitos beneficiários, que não podem arcar com as despesas. Assim sendo, as possibilidades de melhora do quadro são mínimas.

Por isso, em muitos casos, os segurados precisam recorrer a cobertura de tratamento pelo plano de saúde. No entanto, a resposta das operadoras nem sempre é favorável aos pacientes.

Existem casos em que os beneficiários recebem a negativa de custeio do tratamento, ficando completamente desamparados. Contudo, o paciente não está sem saída: é possível garantir o direito ao tratamento por meio da Justiça.

Negativa de cobertura de tratamento pela operadora de saúde

Embora a negativa de cobertura seja uma prática comum, ela é abusiva, pois prejudica diretamente os pacientes. Vejamos abaixo como funcionam as recusas de cobertura e o que fazer nesse caso:

Por que os planos de saúde negam o custeio do capacete de órtese craniana?

Em muitos casos, os planos de saúde alegam que não há dever de cobertura, pois a órtese craniana não está inclusa no rol da ANS. Além disso, é comum que as operadoras afirmem que não possuem profissionais credenciados aptos a realização do tratamento.

No entanto, essas justificativas são indevidas e vão contra os direitos dos beneficiários e dos consumidores.

O rol da ANS prevê somente uma cobertura mínima, indicando procedimentos básicos para o atendimento aos pacientes. Ademais, a atualização dessa lista nem sempre acompanha os avanços da medicina. Como resultado, muitos procedimentos deixam de ser adicionados.

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As negativas de cobertura do tratamento com capacete de órtese craniana são abusivas.|Imagem: Freepik

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Já o caso da rede credenciada é considerado uma falha na prestação de serviço. Isso porque o fornecimento de profissionais preparados para atender os pacientes é obrigatório.

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” (Súmula 96, TJSP)

Assim sendo, havendo previsão contratual de cobertura da condição, o plano de saúde deve custear o tratamento.

O que fazer em caso de negativa de cobertura?

O dever de custear o tratamento com capacete de órtese craniana é um tema que tem sido muito discutido nos Tribunais. As diversas decisões judiciais avaliam não só o direito de cobertura, mas também a quem ele se aplica.

A falta de tratamento pode gerar consequências estéticas como assimetrias permanentes na cabeça, na face, no alinhamento das orelhas, etc. Em casos mais severos, também é possível que ocorram sequelas funcionais no arco dentário e na articulação da mandíbula/maxila.

Além disso, em casos de assimetria muito perceptível, a criança corre o risco de ser vítima de bullying. Como resultado, há a possibilidade de desenvolvimento de problemas psicológicos.

Diante disso, é fundamental que o bebê receba o tratamento adequado, conforme a indicação médica. Nesse sentido, em caso de prescrição da terapia com capacete de órtese craniana, não cabe a negativa de cobertura.

A recusa indevida de custeio pode ser contestada por meio de uma ação judicial contra a operadora. Para isso, é recomendável buscar orientação com advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581 e o envio de documentos é totalmente digital.

Imagem em destaque: Unsplash

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