Em um recente julgamento, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu uma decisão importante em relação à cobertura de tratamentos médicos por planos de saúde, mais especificamente envolvendo a SulAmérica Saúde. A seguradora foi condenada a cobrir o medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe), prescrito para o tratamento de câncer em uma paciente cuja situação de saúde se encontrava em estágio crítico.
A paciente, uma segurada regular e adimplente da SulAmérica Saúde, foi diagnosticada com câncer em 2017. Desde então, vinha lutando contra a doença, submetendo-se a diversos tratamentos sem sucesso.
Recentemente, o médico responsável pelo seu caso recomendou o uso do medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe), considerado essencial e urgente para a continuidade de seu tratamento.
No entanto, ao buscar a cobertura junto ao plano de saúde, a segurada recebeu uma negativa da SulAmérica Saúde, que alegou que o medicamento não estava previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa negativa, além de contrariar as expectativas da paciente, representou uma ameaça real ao seu estado de saúde, agravado pela ausência do tratamento adequado. A recusa gerou não apenas um impacto físico, mas também um profundo abalo emocional na paciente, que se viu diante da necessidade de lutar judicialmente pelo direito à saúde.
Diante da negativa, a paciente, amparada por seu médico, tentou por diversas vezes dialogar com a SulAmérica Saúde para resolver a situação de forma amigável. Entretanto, todas as tentativas foram infrutíferas.
A operadora manteve sua posição, baseando-se em uma interpretação restritiva das normas da ANS, sem levar em consideração o caráter emergencial e a gravidade da condição de saúde da beneficiária.
Sem outra opção, a paciente decidiu buscar o auxílio de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A experiência e o conhecimento técnico do advogado foram essenciais para guiar a paciente na decisão de ajuizar uma ação judicial, visando a obtenção do tratamento prescrito.
Ação judicial e contestação da SulAmérica Saúde
Com a saúde em risco, a paciente ingressou com uma ação judicial solicitando que a SulAmérica Saúde fosse obrigada a fornecer o medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe).
Em sua defesa, a seguradora sustentou que não estava legalmente obrigada a cobrir o medicamento, uma vez que este não fazia parte do rol de procedimentos obrigatórios definidos pela ANS. Além disso, argumentou que a administração do medicamento se daria de forma oral e domiciliar, o que, segundo a empresa, não justificaria a cobertura.
A seguradora também tentou isentar-se de responsabilidade ao afirmar que existiam outras opções terapêuticas disponíveis dentro do rol da ANS. Porém, a paciente já havia testado outras formas de tratamento, todas sem sucesso, e o Cabometyx® havia sido recomendado como última tentativa.
Tribunal de Justiça de São Paulo condena a SulAmérica Saúde a fornecer Cabometyx® (Cabozantinibe)
Após analisar o caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo concluiu que a SulAmérica Saúde havia agido de forma abusiva ao negar a cobertura do medicamento. O juiz responsável pelo caso destacou que, conforme previsto na legislação e jurisprudência vigente, a operadora de saúde deve buscar a cobertura de tratamentos prescritos por médico assistente, especialmente em casos de emergência, como era o caso da paciente.
O Tribunal também considerou que o argumento da seguradora, de que o medicamento não estava no rol da ANS, não se sustentava, uma vez que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções (conforme ADI 7.265/STF) e não pode ser utilizado para limitar o acesso a tratamentos essenciais à vida e à saúde dos pacientes. Além disso, foi evidenciado que a SulAmérica Saúde falhou em comprovar a existência de alternativas terapêuticas igualmente eficazes.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Infelizmente, apesar da decisão judicial favorável, que determinou a cobertura do medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe), a paciente veio a falecer antes de conseguir iniciar o tratamento prescrito.
A situação reforça a gravidade da negativa de cobertura pela SulAmérica Saúde, que, ao postergar o fornecimento do medicamento, contribuiu para o agravamento do estado de saúde da paciente, privando-a de uma última oportunidade de tratamento eficaz. Esse desfecho trágico sublinha a importância de uma atuação mais responsável por parte dos planos de saúde, especialmente em casos críticos como o deste processo.
O espólio da paciente continuou com a ação e a decisão judicial não apenas confirmou o direito da paciente ao tratamento com Cabometyx® (Cabozantinibe), como também condenou a SulAmérica Saúde ao pagamento de uma indenização por danos morais, no valor de R$10 mil, devido ao sofrimento e à angústia causados pela negativa de cobertura.
O Tribunal reconheceu que a conduta da operadora não se tratava de um simples descumprimento contratual, mas de uma afronta à dignidade da paciente, que teve sua última chance de tratamento postergada por uma negativa injustificada.
Este caso serve como um alerta para todos os consumidores de planos de saúde. A negativa de cobertura, especialmente em casos de tratamentos urgentes e essenciais, não pode ser aceita passivamente. É fundamental que o consumidor conheça seus direitos e, quando necessário, busque a Justiça para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento a tratamentos que podem salvar vidas.
Em 15 de julho de 2024, a 3ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo julgou procedente a ação movida pelo espólio da falecida beneficiária contra a SulAmérica Saúde (processo nº 1001053-53.2024.8.26.0100), condenando a operadora a fornecer o medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe) e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais. A decisão ainda está sujeita a recurso.
Imagem de de Tima Miroshnichenko no Pexels
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
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Perguntas frequentes sobre A decisão favorável que condenou SulAmérica Saúde ao custeio de Cabometyx (Cabozantinibe) e plano de saúde
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
