Imagine precisar de um tratamento médico urgente para uma condição grave e ter a cobertura negada pelo seu plano de saúde. Foi exatamente o que aconteceu com uma beneficiária, que precisou lutar na Justiça para assegurar o reembolso de tratamento pela Prevent Senior.
Neste artigo, vamos explicar esse caso emblemático, mostrar como a decisão judicial protegeu os direitos da paciente e orientar você sobre o que fazer em situações semelhantes.
O que aconteceu no caso da Prevent Senior?
A beneficiária, diagnosticada com transtorno depressivo recorrente grave e ideação suicida estruturada, enfrentava um quadro de depressão resistente há mais de 40 anos. Seu médico prescreveu 30 sessões de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e o uso do medicamento Cetamina, tratamentos reconhecidos cientificamente como eficazes para casos extremos como o dela.
No entanto, a Prevent Senior recusou a cobertura de tratamento, alegando que esses procedimentos não estavam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Sem alternativa, a paciente pagou R$ 18.350,00 do próprio bolso e, depois, acionou a Justiça para reaver o valor.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Por que a negativa da Prevent Senior foi considerada abusiva?
A Justiça analisou o caso e concluiu que a negativa da Prevent Senior foi injusta. Conforme decidido pelo STF na ADI 7.265 (julgada em setembro/2025), o rol da ANS é taxativo com exceções, admitindo-se a cobertura de tratamentos não listados quando há prescrição médica fundamentada, comprovação científica de eficácia e segurança, inexistência de alternativa terapêutica no rol, ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação e registro na Anvisa — requisitos preenchidos no caso.
A EMT, reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) desde 2012, e a Cetamina, com ação rápida contra ideação suicida, eram essenciais para salvar a vida da beneficiária. O tribunal entendeu que negar o reembolso de tratamento pela Prevent Senior violava o direito à saúde, protegido pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).
Uma emergência psiquiátrica ignorada
O quadro da paciente era de emergência: ideação suicida grave e risco iminente de morte. Documentos médicos comprovaram que ela já havia tentado diversos antidepressivos sem sucesso, o que tornava o tratamento prescrito a última esperança.
A Prevent Senior, ao negar a cobertura, deixou a beneficiária em uma situação de vulnerabilidade extrema, obrigando-a a arcar com custos altos em um momento de fragilidade.
Os prejuízos causados pela Prevent Senior
A recusa da operadora trouxe prejuízos financeiros e emocionais significativos. A beneficiária desembolsou R$ 18.350,00 para custear as 30 sessões de EMT e a Cetamina, um valor expressivo que ela não deveria ter pago, já que o plano de saúde tinha a obrigação de cobrir o tratamento.
Além disso, a negativa inicial da Prevent Senior agravou o estresse de quem já enfrentava uma condição psiquiátrica séria. A decisão judicial foi essencial para corrigir essa injustiça, garantindo o reembolso integral e mostrando que operadoras não podem ignorar as necessidades dos beneficiários.
Como funciona o reembolso de tratamento pela Prevent Senior?
Casos como esse mostram que o reembolso de tratamento pela Prevent Senior pode ser exigido quando a negativa de cobertura é abusiva. Após o julgamento da ADI 7.265 pelo STF, em setembro de 2025, consolidou-se o entendimento de que o rol da ANS é taxativo com exceções, admitindo-se a cobertura de tratamentos não listados quando preenchidos os cinco requisitos cumulativos fixados pela Suprema Corte: prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica no rol, comprovação científica de eficácia e segurança, ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação e registro do medicamento na Anvisa.
Se um tratamento tem respaldo científico e é indicado por um médico, a operadora deve autorizá-lo ou reembolsar os custos, independentemente de estar ou não na lista da ANS.
No caso em questão, o tribunal rejeitou os argumentos da Prevent Senior, que tentou limitar o reembolso aos valores de sua rede credenciada, afirmando que a negativa total da cobertura tornava essa limitação inválida.
O CDC também foi decisivo nesse julgamento. A Prevent Senior não destacou de forma clara no contrato qualquer limitação de reembolso, o que torna tais cláusulas abusivas. O Código protege o consumidor em relações desiguais, como a de planos de saúde, garantindo que o beneficiário não seja prejudicado por decisões unilaterais da operadora.
Essa vitória judicial não beneficia apenas a paciente do caso, mas também abre caminho para outros consumidores. Ela reforça que o direito à saúde está acima de regras contratuais restritivas ou do rol da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Se você já teve um tratamento negado pela Prevent Senior ou por outra operadora, saiba que pode buscar o reembolso de tratamento pela Prevent Senior ou a cobertura direta, desde que o procedimento tenha evidências científicas e seja necessário. Um advogado especializado em direito à saúde pode avaliar seu caso, reunir provas médicas e, se preciso, levar a questão à Justiça.
O que fazer se seu tratamento for negado?
Primeiro, reúna toda a documentação: laudos médicos, prescrições e comprovantes de pagamento, se você já arcou com os custos. Depois, consulte um profissional jurídico experiente em planos de saúde. Ele poderá orientá-lo sobre como exigir seus direitos, seja por negociação com a operadora, seja por uma ação judicial.
Casos de emergência, como o da beneficiária da Prevent Senior, mostram que a rapidez na resposta pode fazer toda a diferença.
A decisão de 27 de março de 2025, proferida pelo Desembargador Mário Chiuvite Júnior no Tribunal de Justiça de São Paulo, no processo nº 1179999-81.2023.8.26.0100, determinou que a Prevent Senior pagasse o reembolso integral de R$ 18.350,00 à beneficiária, com juros desde a citação e correção monetária desde o desembolso.
A operadora ainda pode recorrer, mas o julgamento já é um precedente valioso. Ele destaca que o reembolso de tratamento pela Prevent Senior é possível e que os consumidores têm respaldo legal para lutar por sua saúde.
Perguntas frequentes
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
