Após ser obrigado a pagar R$ 14 mil para medicamentos e honorários da equipe médica, o beneficiário decidiu ajuizar uma ação contra o plano de saúde, garantindo o direito ao reembolso de tratamento contra perda de visão.
A advogada do escritório Rosenbaum Advogados Associados, especialista em Direito à Saúde e que representou o consumidor na ação, explicou o caso em matéria do site Migalhas. Leia na íntegra.
Prescrição do tratamento contra perda de visão
O paciente de 39 anos de idade, já tinha um quadro de baixa acuidade visual nos dois olhos há mais de um ano.
Após alguns exames, o paciente foi diagnosticado com membrana neovascular subretiniana, problema caracterizado pela formação de novos vasos abaixo da retina, em uma área chamada coróide.
Esses vasos costumam penetrar a retina, causando sintomas como:
- sangramentos;
- liberação de substâncias que elevam a superfície da retina;
- perda de visão súbita ou progressiva, principalmente a visão central;
- distorções visuais (linhas retas começam a parecer tortas ou irregulares);
- objetos parecem ter tamanhos diferentes para cada olho;
- perda de brilho das cores;
- flashes de luz ou escotomas na região central.
Diante dos graves riscos à saúde do paciente, a equipe médica prontamente indicou o tratamento contra perda de visão. Para isso, o beneficiário recebeu prescrição médica para utilizar o remédio antiangiogênico Lucentis® (Ranibizumabe).
Preço do tratamento
O Lucentis® (Ranibizumabe) é um medicamento de alto custo, vendido por mais de R$ 2,5 mil cada ampola. Ademais, a aplicação do medicamento é intravítrea (nos olhos) e cada sessão do tratamento contra perda de visão custou R$ 3,5, no caso do paciente.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Negativa de reembolso do tratamento contra perda de visão pelo plano de saúde
No total, o paciente desembolsou R$ 14 mil, e o reembolso do tratamento contra perda de visão foi negado pelo plano de saúde.
Sobre isso, Léo Rosenbaum esclarece que “a lei 9656/98, que dispõe sobre planos e seguros de saúde, fixa regras gerais para as empresas que operam no ramo. Nesse sentido, a depender do tipo de contrato, pode haver a previsão de reembolsos de gastos com tratamento, cuja moléstia tenha cobertura prevista em lei ou contrato”.
A especialista explica que o reembolso de gastos é uma forma do paciente receber de volta o que já deveria ser pago pelo plano de saúde. No entanto, é comum que a devolução dos valores pagos seja negada, especialmente no caso de remédios de alto custo.
Custeio das sessões restantes
Após gastar tanto dinheiro, o paciente não tinha mais condições de custear o tratamento contra perda de visão. Por isso, seria necessário que o plano liberasse a cobertura das próximas aplicações para completar a terapia prescrita pelo médico.
No entanto, segundo a advogada, a negativa de cobertura e de reembolso de procedimentos não previstos expressamente no Rol de Procedimentos em Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é muito comum.
Visto que esse é o caso do Lucentis® (Ranibizumabe), o paciente não obteve a cobertura do tratamento contra perda de visão pelo plano de saúde.
Ação judicial contra o plano de saúde
Diante da recusa de reembolso do tratamento contra perda de visão pelo plano de saúde, o paciente buscou a orientação do advogado Léo Rosenbaum, que é especialista em casos de negativa de cobertura.
Dessa forma, o paciente recorreu à Justiça para conseguir a cobertura do tratamento contra perda de visão pelo plano de saúde.
Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o rol da ANS é taxativo com exceções: admite-se a cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. O STJ, no Tema 990, também reforça que medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada.
Os cinco requisitos cumulativos definidos pela ADI 7.265 são: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; (iii) comprovação científica de eficácia e segurança; (iv) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e (v) registro na Anvisa. Quando esses critérios estão presentes, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva pela jurisprudência.
O beneficiário também ingressou com outro processo, a fim de conseguir o reembolso do tratamento contra perda de visão pelo plano de saúde.
De acordo com o juiz, a negativa de cobertura de tratamento por falta de previsão no rol da ANS configura prática abusiva. Por isso, o ressarcimento das despesas médicas foi concedido ao consumidor.
“As negativas dos planos de saúde para tratamentos cujo diagnóstico tenha cobertura por lei, são abusivas, tendo os beneficiários, na qualidade de consumidores dos serviços oferecidos pelas operadoras de saúde, o direito de pleitear em juízo tanto a cobertura direta pelo plano de saúde, como eventuais reembolsos de valores desembolsados, conforme o caso”, comentou Léo Rosenbaum.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
Imagem em destaque: Freepik (wirestock)
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
