A negativa de cobertura de medicamentos por planos de saúde, especialmente em casos de doenças graves como o câncer, é uma realidade frequente no Brasil. Recentemente, uma decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo trouxe alívio para um paciente com adenocarcinoma de pulmão avançado que necessitava urgentemente do medicamento Xalkori® (Crizotinibe). Este artigo detalha o caso, desde a negativa da operadora até a decisão favorável que garantiu o tratamento.
Entenda o caso: negativa de Xalkori® (Crizotinibe) pela SulAmérica Saúde
O beneficiário, diagnosticado com adenocarcinoma de pulmão em estágio avançado, foi prescrito pelo seu médico o medicamento Xalkori® (Crizotinibe), registrado pela ANVISA e amplamente indicado para casos com a mutação ROS1, como o do paciente. Contudo, ao solicitar o custeio junto à operadora SulAmérica Saúde, a cobertura foi recusada sob o argumento de que o medicamento não consta do rol de procedimentos da ANS.
Infelizmente, essa prática é comum, e muitos consumidores acabam tendo que arcar com os custos de tratamentos essenciais. No caso em questão, a negativa foi considerada abusiva, uma vez que o medicamento é indicado por especialistas e possui registro no país, atendendo a todas as normas de segurança e eficácia da ANVISA.
Tentativas administrativas frustradas e busca por Justiça
Inicialmente, o paciente tentou resolver a questão administrativamente, entrando em contato com a SulAmérica Saúde para discutir a necessidade do medicamento. Mesmo com laudos médicos detalhados, as tentativas foram infrutíferas, obrigando o paciente a buscar o apoio de um advogado especializado em direito à saúde para garantir seu direito ao tratamento adequado.
Judicialização do caso e a defesa da operadora
Após contratar um advogado, o paciente decidiu ingressar com uma ação judicial para obter a autorização para o tratamento. A SulAmérica Saúde contestou, alegando que não era obrigada a cobrir medicamentos não listados no rol da ANS. Essa defesa, comum entre operadoras de saúde, busca amparar-se nas limitações do rol da ANS, que lista os procedimentos mínimos obrigatórios.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Contudo, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo entende que, quando há indicação médica, essa lista não pode ser interpretada como exaustiva. Em casos de indicação expressa e tratamento imprescindível para a vida do paciente, como o uso de Xalkori® para o câncer de pulmão em estágio avançado, a negativa pode ser considerada abusiva.
A importância de procurar um advogado com atuação em saúde
Esse caso evidencia a importância de contar com advogados especializados em direito à saúde para lutar contra abusos dos planos de saúde. Ao buscar auxílio jurídico, o paciente garantiu seu direito ao tratamento adequado, ainda que inicialmente negado pela operadora. A presença de profissionais especializados ajuda a expor a conduta irregular e a defender os direitos fundamentais do consumidor.
Decisão do Tribunal e considerações importantes
O Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu favoravelmente ao paciente, considerando a negativa da SulAmérica Saúde como indevida e abusiva. A juíza Marian Najjar Abdo reafirmou que, dada a gravidade do quadro clínico e a expressa indicação médica para o uso de Xalkori® (Crizotinibe), o tratamento deveria ser coberto integralmente pela operadora. A decisão baseou-se em jurisprudências consolidadas no tribunal paulista, incluindo a Súmula 95 e a ADI 7.265/STF, que apontam a abusividade na recusa de cobertura para tratamentos médicos necessários e prescritos.
Ao final, a Justiça determinou que a SulAmérica Saúde custeasse todos os valores relativos ao tratamento, incluindo qualquer despesa futura enquanto perdurasse a necessidade clínica.
Principais pontos do julgamento
Essa decisão, emitida em 25 de fevereiro de 2021 pela 42ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo, reafirma a obrigatoriedade da cobertura de medicamentos como Xalkori® (Crizotinibe) em tratamentos oncológicos, independentemente de exclusões contratuais ou da lista da ANS. Este é um acórdão sujeito a recurso, o que significa que, caso a SulAmérica Saúde opte, ainda poderá recorrer a instâncias superiores.
Processo nº 1013204-90.2020.8.26.0100.
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