Segundo dados da Sociedade Brasileira de Cardiologia, cerca de 14 milhões de brasileiros sofrem com algum tipo de doença cardíaca. Os médicos especialistas ainda afirmam que a tendência é de que esse número mais do que dobre nos próximos anos.
Para o tratamento das doenças cardíacas, é comum cirurgias de implantes de válvulas, próteses e outros dispositivos, como o TAVI, que auxiliam no funcionamento do coração, chegando até a desempenhar funções que o músculo cardíaco não mais consegue. Sem falar nos transplantes cardíacos em si.
Mas, esses são procedimentos muito caros e por isso, muitos indivíduos passam a buscar os planos de saúde, inclusive pensando em futuras emergências e custos com tratamentos.
Válvula aórtica TAVI
Dentre esses revolucionários tratamentos, um dos mais benéficos é o implante percutâneo transcateter de válvula aórtica, ou TAVI.
Esse método é especialmente utilizado para pacientes com estenose aórtica – doença responsável por obstruir a válvula aórtica . De forma menos técnica, basicamente, é quando o tecido que abre e fecha a principal artéria do coração para de funcionar, bloqueando a passagem do sangue.
Assim, os médicos inserem o TAVI através de um cateter em algum ponto do corpo, guiando o dispositivo até que chegue ao coração. Lá, a válvula irá se expandir e auxiliar na desobstrução da artéria, permitindo que o sangue circule normalmente.
Todo o procedimento é rápido e, em geral, o paciente recebe alta em 48 horas. Tal método é extremamente revolucionário justamente pelo pouco impacto negativo, sendo um dos menos invasivos.
Paciente foi diagnosticado com Estenose Aórtica
Após os 70 anos, cerca de 5% das pessoas sofrem com deficiências nas artérias cardíacas. Dessa forma, esse foi o caso de um homem de 80 anos, cujo diagnóstico ocorreu após diversos episódios compatíveis com os sintomas da doença, como falta de ar e desmaios.
Somado a isso, possuía ainda grave doença renal, o que o levou a ser internado. De acordo com relatórios médicos, seu preocupante quadro o tornava inelegível para cirurgias convencionais, com métodos mais agressivos. Nesses procedimentos, seu risco de morte superava os 20%.
Por isso, o único tratamento compatível com seu sensível quadro era justamente a implementação do dispositivo TAVI, muito menos intrusivo e capaz de sanar sua deficiência cárdica. Todavia, os custos médicos totais podiam superar R$ 50 mil, incompatíveis com a situação financeira do idoso.
Plano de saúde se recusa a custear válvula aórtica TAVI
Sendo cliente de um plano de saúde, recorreu a este para que tivesse sua cirurgia custeada. Entretanto, recebeu uma negativa de cobertura da operadora, que utilizou o argumento de que esse tratamento não estava no rol de procedimentos da ANS. Este artigo fala mais sobre porque o rol da ANS não deve ser utilizado dessa forma.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Paciente recorre à Justiça para ter seu direito reconhecido
Diante de uma situação preocupante e precisando que o procedimento fosse realizado o mais rápido possível, o paciente buscou um escritório com atuação em ações contra planos de saúde e Direito à Saúde.
Conforme a Súmula 96 do TJSP, “havendo expressa indicação médica para a utilização de determinado procedimento, não pode a operadora do plano de saúde negar o custeio ao argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol da ANS”. Além disso, a ADI 7.265 do STF, julgada em setembro de 2025, definiu que o Rol da ANS é taxativo com exceções, admitindo cobertura de tratamentos fora do rol quando preenchidos requisitos cumulativos: prescrição médica fundamentada, ausência de negativa expressa da ANS, inexistência de alternativa no Rol, comprovação científica de eficácia e segurança, e registro na Anvisa.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Mesmo após a operadora do plano de saúde recorrer para o Tribunal de Justiça, a decisão foi mantida e ainda se reafirmou a aplicação da súmula 96, que diz:
Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Planos de saúde podem não autorizar válvula aórtica TAVI com base no Rol da ANS?
Não! Conforme demonstrado acima, esse tema já foi intensamente debatido e as decisões da Justiça deixam claro que a relação de procedimentos do rol da ANS é taxativa com exceções — admite-se a cobertura de tratamentos fora do rol quando preenchidos requisitos cumulativos (ADI 7.265/STF). E isso não vale apenas para a válvula aórtica. Veja quais procedimentos o plano deve custear:
- Todo tratamento de alto custo cuja necessidade médica seja comprovada, mesmo fora do Rol da ANS.
- Implementação conforme explorado neste artigo.
- Sessões recorrentes de tratamentos necessários, como fisioterapia e hemodiálise.
O conosco contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
Imagem em destaque: Pixabay (PublicDomainPictures)
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Este caso integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 43 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
