Em uma situação que ressalta a luta de famílias contra grandes corporações de saúde, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou recentemente um caso emblemático. A Unimed Campinas foi condenada a cobrir integralmente o tratamento de uma criança com uma condição craniana rara, após inicialmente negar a cobertura.
Este caso destaca a importância da justiça na garantia dos direitos dos consumidores e pacientes.
Detalhes do caso e primeira instância
O caso envolve a filha de A.C.F., uma criança diagnosticada com branquicefalia e plagiocefalia posicional, condições que afetam o formato do crânio.
A Unimed Campinas, inicialmente, recusou-se a cobrir o tratamento necessário, alegando que o material necessário não estava previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A família, enfrentando essa negativa, levou o caso à justiça.
Na primeira instância, o juiz reconheceu a necessidade do tratamento e a abusividade da negativa da Unimed Campinas, condenando a operadora de saúde a cobrir integralmente as despesas do tratamento.
A decisão foi baseada na aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor e do Código Civil, considerando abusivas as disposições contratuais limitativas impostas pela Unimed.
Argumentos da apelação
Inconformada com a decisão, a Unimed Campinas recorreu ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Em sua defesa, a operadora reiterou que o tratamento não estava incluído no rol da ANS e que, portanto, não haveria obrigação de cobertura.
A empresa argumentou que a decisão de primeira instância criava uma cláusula contratual não prevista, violando o princípio contratual.
Tribunal de Justiça de São Paulo: entendimento do caso
O Tribunal de Justiça, ao analisar o recurso, destacou a importância da proteção dos direitos dos consumidores, especialmente em casos que envolvem a saúde de menores.
A decisão do Tribunal ressaltou que, apesar da órtese craniana não ser cirurgicamente implantada, seu caráter terapêutico era inegável para o tratamento da menor.
Além disso, o Tribunal considerou que a negativa da Unimed Campinas não se baseava em tratamento alternativo ou em local credenciado que fornecesse o tratamento necessário.
O Tribunal fundamentou sua decisão no entendimento de que a negativa de cobertura baseada apenas em ausência no rol da ANS é abusiva quando há indicação médica fundamentada e ausência de alternativa terapêutica eficaz — orientação reafirmada pelo STF na ADI 7.265 (set/2025), que fixou critérios objetivos para a cobertura excepcional de procedimentos não previstos no rol da ANS.
Decisão
Por fim, o Tribunal de Justiça de São Paulo deu provimento ao recurso da família, mantendo a decisão de primeira instância que condenava a Unimed Campinas a cobrir integralmente o tratamento da criança.
Esta decisão representa um marco importante na luta pelos direitos dos consumidores e pacientes, especialmente em casos que envolvem condições de saúde delicadas e tratamentos essenciais.
Processo 1031227-08.2021.8.26.0114
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