Em decisão de março de 2026, a 3ª Turma Recursal Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou a SulAmérica a reembolsar despesas de um segurado com angiotomografia e sessões de fisioterapia (RPG), que haviam sido recusadas (processo nº 4009007-31.2025.8.26.0564).
O caso retrata uma queixa frequente de quem tem plano com reembolso: pagar exames e terapias do próprio bolso e depois enfrentar recusa ou demora para reaver o valor. A seguir, explicamos quando o reembolso é devido e o que fazer em situações parecidas.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Como conseguir o reembolso quando há recusa ou demora
No plano de livre escolha, o beneficiário adianta o pagamento do próprio bolso e tem direito a ser ressarcido nos termos do contrato. Quando a operadora não paga o que é devido, demora além do razoável ou aplica cortes (glosas) sem explicar, a recusa pode ser revista — e a Justiça costuma determinar o pagamento, com correção e juros.
Onde a discussão costuma se concentrar
Três pontos aparecem com frequência: o prazo de análise do reembolso, o limite de reembolso (os múltiplos da tabela contratada) e a glosa de itens sem justificativa. Em todos eles, o dever de informar com clareza e de fundamentar a recusa é da operadora.
Levantamento de decisões públicas do TJSP — não representa casos do escritório. Cada caso é único e não é promessa de resultado. Veja o Observatório de Planos de Saúde.
Reembolso devido x negativa que se sustenta
- atrasa a análise além do prazo do contrato;
- glosa itens sem explicar o motivo;
- aplica um limite que não foi informado com clareza;
- recusa exame ou terapia sem base contratual.
- o item está fora da cobertura contratada;
- faltam documentos essenciais para o pedido;
- o limite de reembolso é válido e foi respeitado.
O que costuma definir o resultado
O ponto decisivo é a clareza da operadora: ela informou o limite, explicou a glosa, respeitou o prazo? Quando a recusa é genérica ou desinformada, tende a cair; quando é fundamentada em cláusula válida e bem comunicada, tem mais chance de se manter. Guardar contrato, protocolos e recibos é o que sustenta o pedido.
Passo a passo se a SulAmérica recusou ou demorou
- Solicite a recusa por escrito e anote os protocolos.
- Localize no contrato as regras e o prazo de reembolso.
- Reúna recibos, notas e relatórios médicos das despesas.
- Calcule o que foi pago a menos (a diferença em relação ao gasto).
- Persistindo o impasse, é possível ir à Justiça — com pedido de liminar, se houver urgência.
Conheça também a nossa atuação em direito à saúde e o Observatório do escritório.
Quando a recusa é legítima
Se o procedimento está claramente fora da cobertura, faltam documentos exigidos ou o limite de reembolso foi válido e bem informado, a recusa pode se sustentar. A leitura do contrato e dos documentos vem antes de qualquer medida.
Perguntas frequentes
Léo Rosenbaum — advogado, OAB/SP 176.029. Conteúdo informativo a partir de decisões públicas do TJSP; não substitui a análise individual do seu caso.
Tirar minha dúvida no WhatsApp
