O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) condenou a Sul América Serviços de Saúde S/A a reembolsar R$ 8.120,00 ao beneficiário do plano que precisou de fisioterapia domiciliar após sofrer um acidente automobilístico em dezembro de 2024.
A seguradora havia negado o pagamento alegando que o contrato excluía qualquer forma de tratamento domiciliar — argumento rejeitado pela Justiça como abusivo.
Detalhes do caso e argumentos das partes
O beneficiário do plano sofreu um acidente de carro em 21 de dezembro de 2024, precisou passar por cirurgias e, ao receber alta hospitalar, foi orientado por médico a realizar sessões de fisioterapia domiciliar durante os primeiros 30 dias de recuperação.
Ao pedir o reembolso das sessões já realizadas, o consumidor teve o pedido negado pela Sul América.
A operadora argumentou que o contrato excluía expressamente qualquer modalidade de tratamento domiciliar e que o chamado home care não estaria entre os procedimentos de cobertura obrigatória da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).
Diante da recusa, o beneficiário ingressou com ação judicial pedindo o reembolso de R$ 8.120,00 já desembolsados e a continuidade do custeio das sessões seguintes. O juízo determinou a realização de perícia médica, cujo laudo foi decisivo para o resultado.
A perita nomeada pelo juízo confirmou que havia indicação médica real para a fisioterapia domiciliar nos primeiros 30 dias após a saída do hospital, com posterior transição para clínicas de reabilitação.
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Decisão judicial e fundamentos
O Juiz de Direito Dr. Paulo Henrique Ribeiro Garcia, da 1ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros, julgou o pedido totalmente procedente em 26 de janeiro de 2026.
Para ele, a cláusula contratual que veda o tratamento domiciliar é abusiva e fere a própria finalidade do contrato de plano de saúde.
O magistrado aplicou o artigo 51, § 1º, inciso II, e o artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, que proíbem cláusulas que retiram do consumidor os direitos essenciais que motivaram a contratação.
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A sentença também destacou a contradição da operadora: cobrir internação hospitalar — que é mais cara — e se recusar a pagar o tratamento domiciliar — que custa menos.
Essa conduta, segundo o juiz, força artificialmente a permanência do paciente no hospital, sem qualquer benefício real ao beneficiário.
Quanto ao rol da ANS, o magistrado destacou que o artigo 10 da Lei 9.656/98 define apenas a cobertura mínima obrigatória, não impedindo coberturas maiores — especialmente quando há prescrição médica.
Ele também considerou que a Lei 14.454/2022 contemplou critérios para cobertura de procedimentos com indicação médica, mesmo que não constem do rol padrão da ANS.
O dispositivo final condenou a Sul América ao reembolso de R$ 8.120,00 e ao custeio dos atendimentos futuros em clínicas de reabilitação, além do pagamento das custas e honorários advocatícios de R$ 5.992,22.
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Implicações para consumidores em casos semelhantes
Esta decisão reforça um entendimento importante: quando há prescrição médica para um tratamento, a operadora não pode simplesmente invocar cláusula contratual para negar o custeio, especialmente se a doença ou lesão tratada já está coberta pelo plano.
A perícia médica foi fundamental neste caso. Quem passa por situação semelhante — seja fisioterapia domiciliar, home care ou outro procedimento negado — deve reunir toda a documentação médica disponível: laudos, prescrições, relatórios de evolução e comprovantes de pagamento.
O entendimento de que o contrato de plano de saúde tem função social — proteger a vida e a saúde do beneficiário — vem sendo consolidado pela jurisprudência. Cláusulas que esvaziam essa proteção tendem a ser reconhecidas como abusivas pelos tribunais.
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Perguntas frequentes
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Detalhes da decisão
- Tribunal / Vara: Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – 1ª Vara Cível – Foro Regional XI (Pinheiros)
- Magistrado(a) / Relator(a): Dr. Paulo Henrique Ribeiro Garcia, Juiz de Direito
- Nº do processo: 1069484-08.2025.8.26.0100
- Data da decisão: 26/01/2026
- Valor da condenação: R$ 8.120,00 (reembolso) + custeio de atendimentos futuros em clínicas de reabilitação + honorários advocatícios de R$ 5.992,22
- Possibilidade de recurso: Cabe apelação no prazo de 15 dias úteis, por se tratar de sentença de primeira instância.
