O plano de saúde cobre a cirurgia de miopia — técnicas como PRK e LASIK — quando o paciente tem a partir de 5 graus, com grau estável há pelo menos 1 ano, conforme as Diretrizes de Utilização do rol da ANS. Abaixo disso, a cirurgia é considerada eletiva e a cobertura deixa de ser obrigatória.
É uma das regras mais objetivas do rol — e, ainda assim, uma fonte frequente de negativas indevidas.
Quais os critérios da ANS para a cirurgia refrativa?
- Miopia igual ou superior a 5 graus, com ou sem astigmatismo associado;
- Refração estável há pelo menos 1 ano, comprovada por exames;
- Hipermetropia: a diretriz também prevê cobertura a partir de 6 graus.
Preenchidos os critérios, a cirurgia é de cobertura obrigatória — o plano não pode tratá-la como estética nem exigir coparticipação fora do contrato.
Estudo Rosenbaum — decisões públicas do TJSP
Nas decisões públicas do TJSP sobre cirurgia refrativa de miopia, a Justiça foi favorável ao consumidor em 11 de 12 decisões de mérito identificadas no levantamento. Recorte pequeno: com critérios tão objetivos, a maioria das negativas cai antes do processo.
Fonte: Observatório de Planos de Saúde do escritório. Levantamento de decisões públicas — não representa casos do escritório; cada caso é único e não há promessa de resultado.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Por que os planos negam e quando a negativa é abusiva
As negativas costumam alegar que o procedimento é “eletivo” ou questionar a estabilidade do grau. Com os exames comprovando 5 graus ou mais e a estabilidade de 1 ano, a recusa contraria a diretriz da própria ANS.
Também é comum a operadora autorizar a cirurgia e negar o exame prévio ou o acompanhamento — atos que integram o mesmo tratamento e acompanham a cobertura.
O que fazer se o plano negar a cirurgia de miopia
- Peça a negativa por escrito: a operadora é obrigada a justificar a recusa formalmente, com o motivo e a cláusula aplicada.
- Reúna a documentação médica: relatório do médico assistente com diagnóstico, indicação de cirurgia refrativa e o caráter funcional ou reparador do procedimento.
- Registre reclamação na ANS: pelo telefone 158 ou pelo site da agência. A notificação costuma destravar parte dos casos.
- Avalie a via judicial: quando a recusa se mantém, é possível pedir tutela de urgência (liminar), analisada em poucos dias quando há risco à saúde.
Perguntas frequentes
Precisa de orientação?
Se o seu grau atende aos critérios e mesmo assim a cirurgia foi negada, um advogado com atuação em planos de saúde pode analisar a recusa e orientar as medidas cabíveis.
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Conteúdo revisado por Léo Rosenbaum, advogado inscrito na OAB/SP sob o nº 176.029, sócio do Rosenbaum Advogados.
Cada situação é única e os resultados dependem das circunstâncias específicas de cada caso.
