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Spinraza® (nusinersena) pelo plano de saúde

17 de setembro de 2020

Negativa de Cobertura do plano de saúde para Spinraza® (nusinersena) tem sido considerada indevida quando há prescrição médica. Nestes casos cabe, inclusive, um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.

Prescrição médica do Spinraza® (nusinersena)

O Spinraza® (nusinersena), de acordo com sua bula é um medicamento indicado para portadores de Atrofia Muscular Espinhal (AME).

A Atrofia Muscular Espinhal é uma doença genética que causa degeneração nas células nervosas motoras da coluna vertebral, enfraquecendo os músculos dos ombros, quadril, coxas e costas.

É importante ressaltar que o Spinraza® (nusinersena) é um medicamento de altíssimo custo. O preço de uma dose custa aproximadamente R$ 145.000,00.

Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para os segurados, que não têm condições de arcar com os custos do tratamento.

Plano de saúde e a negativa de cobertura da Spinraza® (nusinersena)

Mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio da Spinraza® (nusinersena), inclusive com a negativa de fornecimento da medicação

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Mas essa alegação é abusiva, porque o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, pois o paciente tem o direito de receber o tratamento mais moderno e seguro para combater sua enfermidade.

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A cobertura de Spinraza® (nusinersena) sob a justificativa de que o medicamento não consta no rol da ANS é ilegal.

Apesar dos planos de saúde negarem com frequência a cobertura, a jurisprudência (decisões dos Tribunais em casos de negativa de medicamento) tem sido favoráveis ao paciente.

Como exemplo, o Tribunal de Justiça de São Paulo, em proteção aos direitos do segurado, adotou a orientação de necessidade de cobertura pelos planos de saúde através da Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá se socorrer do poder judiciário, entrando com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista em plano de saúde.

Como proceder com o pedido de liminar no caso de negativa do plano de saúde para cobertura do Spinraza® (nusinersena)

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano custeie o procedimento.

Com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação de Spinraza® (nusinersena) o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco à saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Spinraza® (nusinersena) pelo plano de saúde 

Ementa: AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. Plano de saúde. Menor portadora de amiotrofia muscular espinhal (AME). Necessidade do medicamento Spinraza® (Nusirensen), e meditratamento pleiteado, bem como tratamento de fisioterapia respiratória e motora e hidroterapia (…)” (TJSP, Apelação 1027937-87.2018.8.26.0114)

Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de custeio do medicamento Spinraza® (Nusinersen) – Procedência decretada – Abusividade reconhecida – Alegação de que o tratamento não consta do rol de procedimentos da ANS – Inadmissibilidade (…)” (TJSP, Apelação 1084766-67.2017.8.26.0100)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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