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Negativa de cobertura de procedimento cardíaco pela SulAmérica gera condenação de R$15 mil

Direito à Saúde
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rosenbaum

dezembro 11, 2023

Em um caso recente julgado pelo Foro Regional XI – Pinheiros, da Comarca de São Paulo, uma disputa judicial entre G.P. e a SulAmérica Companhia de Seguro Saúde ganhou destaque.

O idoso G.P. moveu uma ação contra a seguradora após ter um procedimento cirúrgico cardíaco essencial negado. Esta história não apenas chama a atenção para os direitos dos consumidores em saúde, mas também destaca as complexidades enfrentadas pelos idosos no sistema de saúde.

Tribunal e Julgamento

O processo foi julgado colocando em questão a cobertura de um procedimento cardíaco denominado MitraClip. G.P., um beneficiário do plano de saúde da SulAmérica, enfrentava uma grave condição cardíaca, incluindo insuficiência cardíaca e doença arterial coronária. Após a negativa da seguradora em cobrir o procedimento, G.P. se viu obrigado a recorrer à justiça para garantir o tratamento recomendado por seu médico.

Detalhes do Caso e Argumentos das Partes

G.P. alegou a necessidade urgente do procedimento MitraClip, alegando que a SulAmérica se recusou a cobrir o tratamento, classificando-o como não essencial e fora do Rol de Procedimentos da ANS. Em contrapartida, a SulAmérica argumentou que o tratamento não era o único meio eficaz de atender às necessidades de G.P. e sugeriu alternativas, defendendo a taxatividade do rol da ANS.

Decisão do Juiz de Primeira Instância

O juiz Diego Ferreira Mendes, da 4ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros, julgou o caso, decidindo a favor de G.P. O magistrado considerou que a negativa de cobertura da SulAmérica era abusiva, destacando a importância da escolha do tratamento médico ser determinada pelo médico assistente, e não pela operadora de saúde. A decisão determinou que a SulAmérica fornecesse cobertura para o procedimento MitraClip, além de cobrir os materiais necessários e reembolsar os honorários médicos dentro dos limites contratuais.

Fundamentos Jurídicos da Sentença

A sentença foi fundamentada no Código de Defesa do Consumidor e na Lei nº 14.454/22, que aborda a cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS, sob determinadas condições. O juiz destacou a necessidade de tratamento indicado pelo médico assistente, invocando a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) e a Súmula 102 do TJSP, que considera abusiva a negativa de cobertura sob alegação de natureza experimental ou ausência no rol da ANS.

Processo nº 1009401-70.2023.8.26.0011

Como processar um plano de saúde como no caso da SulAmérica pelo problema de negativa de cobertura de MitraClip e conseguir indenização

Entre em contato com a empresa e tente resolver amigavelmente

A primeira coisa que você deve fazer é tentar resolver o problema diretamente com a empresa. Você pode encontrar o contato da SulAmérica abaixo:

Acione o Reclame AQUI

Se o contato direto com a SulAmérica não resultar em uma resolução satisfatória, é recomendado que você faça uma reclamação no Reclame AQUI, relatando todo o ocorrido.

Considere procurar um advogado

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Imagem em destaque: Freepik (zinkevych)

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Avaliação dos clientes
Rosana Silva
Rosana Silva
13/08/2021
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Renner Carvalho
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Maj Cav Luciano CECMA
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