Em um caso recente julgado pelo Foro Regional XI – Pinheiros, da Comarca de São Paulo, uma disputa judicial entre G.P. e a SulAmérica Companhia de Seguro Saúde ganhou destaque.
O idoso G.P. moveu uma ação contra a seguradora após ter um procedimento cirúrgico cardíaco essencial negado. Esta história não apenas chama a atenção para os direitos dos consumidores em saúde, mas também destaca as complexidades enfrentadas pelos idosos no sistema de saúde.
Tribunal e Julgamento
O processo foi julgado colocando em questão a cobertura de um procedimento cardíaco denominado MitraClip. G.P., um beneficiário do plano de saúde da SulAmérica, enfrentava uma grave condição cardíaca, incluindo insuficiência cardíaca e doença arterial coronária. Após a negativa da seguradora em cobrir o procedimento, G.P. se viu obrigado a recorrer à justiça para garantir o tratamento recomendado por seu médico.
Detalhes do Caso e Argumentos das Partes
G.P. alegou a necessidade urgente do procedimento MitraClip, alegando que a SulAmérica se recusou a cobrir o tratamento, classificando-o como não essencial e fora do Rol de Procedimentos da ANS. Em contrapartida, a SulAmérica argumentou que o tratamento não era o único meio eficaz de atender às necessidades de G.P. e sugeriu alternativas, defendendo a taxatividade do rol da ANS.
Decisão do Juiz de Primeira Instância
O juiz Diego Ferreira Mendes, da 4ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros, julgou o caso, decidindo a favor de G.P. O magistrado considerou que a negativa de cobertura da SulAmérica era abusiva, destacando a importância da escolha do tratamento médico ser determinada pelo médico assistente, e não pela operadora de saúde. A decisão determinou que a SulAmérica fornecesse cobertura para o procedimento MitraClip, além de cobrir os materiais necessários e reembolsar os honorários médicos dentro dos limites contratuais.
Fundamentos Jurídicos da Sentença
A sentença foi fundamentada no Código de Defesa do Consumidor e no entendimento consolidado pelo STF na ADI 7.265 (julgada em setembro/2025), que fixou que o rol da ANS é taxativo com exceções, admitindo cobertura de procedimentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos: prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica no rol, comprovação científica de eficácia e segurança, ausência de negativa expressa da ANS para incorporação e registro na Anvisa. O juiz destacou a necessidade do tratamento indicado pelo médico assistente.
Processo nº 1009401-70.2023.8.26.0011
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Imagem em destaque: Freepik (zinkevych)
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
