Saiba mais sobre cirurgia ortognática e os direitos junto ao seu plano.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
O que é cirurgia ortognática?
A cirurgia ortognática é um procedimento cirúrgico bucomaxilofacial que tem como objetivo corrigir uma má formação do desenvolvimento dos ossos da face. Está sempre ligado a um tratamento ortodôntico e ao final do processo proporciona melhorias estéticas e fisiológicas ao paciente.
Normalmente, a correção do desenvolvimento ósseo pode ser realizada por um ortodontista até os dezesseis anos de idade, quando o desenvolvimento ósseo começa a parar.
Em adultos, quando esse desenvolvimento já está completo, há casos em que ainda é possível resolver o problema com um tratamento ortodôntico convencional.
Outras vezes, no entanto, a cirurgia é indicada para corrigir o posicionamento dos ossos da face, dependendo do grau em que a má formação se encontrar.
Quais são os motivos para a negativa da cirurgia ortognática?
Embora a cirurgia ortognática seja diferente de outros tipos de tratamentos odontológicos, as justificativas usadas pelas seguradoras para negar tratamento são as mesmas usadas em outros procedimentos. Entre elas, vale destacar:
Período de carência legal ou contratual
A ANS permite às seguradoras estabelecer um prazo que o contratante do plano de saúde deve esperar antes de poder efetivamente usá-lo, sendo que o prazo máximo seria de 2 anos, em casos de doenças preexistentes.
A ANS estabelece diferentes prazos dependendo da situação do contratante, que podem ser melhor entendidos no site da agência ou neste outro artigo, que explica questões sobre portabilidade e carências.
Procedimentos e materiais necessários para a cirurgia não constam no rol da ANS
Outra possível justificativa que as seguradoras dão para não custear a cirurgia ortognática é a de que eles não são obrigados a custear procedimentos e materiais que não estão no rol de cobertura obrigatória da ANS.
Para tanto, é importante ressaltar a Súmula nº 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que diz que essa ação configura prática abusiva, pois havendo expressa indicação médica, a seguradora não pode negar o tratamento sob a justificativa de ser experimental ou não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Plano de saúde negou a cobertura. E agora?
A relação entre os beneficiários dos planos de saúde e as operadoras de planos de saúde é considerada uma relação de consumo.
Dessa forma, as regras do Código de Defesa do Consumidor se aplicam às ações contra planos de saúde, em conjunto com leis especiais da área, assim como a Lei 9656 de 1998, que regula planos de saúde.
São direitos básicos do consumidor a devida realização dos procedimentos de saúde a eles prescritos, o ressarcimento pelos gastos indevidos que se viu obrigado a incorrer e, em alguns casos, ainda existe a possibilidade de buscar indenização por danos morais, já que tais situações costumam gerar estresses psicológicos, que merecem reparação.
Desse modo, a negativa de realização da cirurgia ortognática por parte das seguradoras pode ser considerada prática abusiva e indevida, que fere os direitos do consumidor, e caso o seu plano de saúde não forneça os serviços de maneira adequada, uma ação pode garantir os seus direitos.
Ação na Justiça reverter a situação
Para isso, é recomendável buscar orientação com advogado com atuação em ações contra planos de saúde e Direito à Saúde. Dessa forma, é possível analisar as peculiaridades do caso, a possibilidade de entrada com ação judicial e as chances de êxito.
O entendimento jurisprudencial tem reconhecido a negativa de cobertura de cirurgia ortognática como uma prática indevida. O profissional de saúde é o responsável por decidir qual o melhor tratamento para o paciente, não cabendo à operadora não pode limitar sua cobertura.
Caso o beneficiário opte por buscar as vias judiciais para garantir seus direitos, ele pode conseguir autorização para dar realização do procedimento. Em casos de urgência, o segurado pode entrar com pedido de liminar.
É importante ter em mãos a cópia do contrato com a operadora, da carteirinha do plano, do RG e CPF. Além disso, o beneficiário deve apresentar a negativa de cobertura e os comprovantes de pagamento das duas últimas mensalidades, além da prescrição médica para o tratamento.
Jurisprudência e decisão favorável
Inúmeras são as decisões de nossos tribunais favoráveis aos beneficiários que buscaram o direito de ter a cobertura para a cirurgia ortognática.
É relevante fazer uma análise das decisões, que mostram que não há apenas decisões favoráveis à concessão de liminar para que a cirurgia seja realizada de imediato.
Além disso, há decisões definitivas que confirmaram a liminar e determinaram a reparação por danos morais, em função das negativas.
“PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. INDICAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA BIMAXILAR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DANOS MATERIAIS DEVIDOS. DANO MORAL RECONHECIDO IN RE IPSA. INDENIZAÇÃO DEVIDA. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA NESSE PONTO. APELAÇÃO DA RÉ NÃO PROVIDA E RECURSO ADESIVO DA AUTORA PROVIDO. Plano de saúde. Recusa indevida de realização de cirurgia ortognática bimaxilar. Danos materiais devidos. Dano moral reconhecido in re ipsa. Apelação da ré não provida e recurso adesivo da autora provido. (TJ-SP – AC: 10339914820178260100 SP 1033991-48.2017.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 22/10/2019, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2019).”
“AGRAVO INTERNO. Insurgência contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso. Fornecimento de órteses e cadeira de rodas. Ausência de fundamentos jurídicos para alteração da deliberação. Tutela antecipada. Impossibilidade de concessão. Não demonstração da urgência. Decisão mantida. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-SP – AGR: 21522745120198260000 SP 2152274-51.2019.8.26.0000, Relator: Sulaiman Miguel, Data de Julgamento: 05/02/2020, Câmara Especial, Data de Publicação: 05/02/2020).”
O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
