A luta de pacientes oncológicos contra a negativa de cobertura de medicamentos pela Unimed é uma realidade que muitos enfrentam ao buscar tratamentos essenciais para combater o avanço da doença. Recentemente, um caso emblemático trouxe à tona a importância do acesso a medicamentos como o Avastin® (Bevacizumabe) e o Lonsurf® (Trifluridina + Cloridrato de Tipiracila), prescritos como única alternativa para controlar a progressão de um câncer metastático.
Negativa de cobertura e tentativas de resolução
A paciente, diagnosticada com neoplasia maligna em estado avançado, teve seu tratamento com Avastin® e Lonsurf® negado pela Unimed, que alegou a ausência de cobertura contratual para os medicamentos, justificando que o tratamento não constava no rol de procedimentos da ANS. Apesar da indicação médica clara e fundamentada, a paciente não conseguiu a liberação do tratamento necessário para controlar sua doença. Em uma tentativa de resolver a situação, buscou a operadora para reconsiderar a decisão, mas encontrou uma resposta negativa, o que intensificou a sensação de desamparo e prejuízo.
Busca por especialização jurídica e ação judicial
Diante da negativa, a paciente decidiu recorrer ao apoio de um advogado especializado em ação contra plano de saúde, buscando na Justiça a última esperança para obter o tratamento. O caso foi apresentado com um pedido de tutela antecipada, para que o tratamento fosse autorizado rapidamente, em razão da gravidade do estado de saúde e da urgência médica. O tribunal analisou a situação da paciente e determinou que, devido à urgência e à clara necessidade do tratamento oncológico indicado, cabia à Unimed o custeio imediato.
Defesa da Unimed e argumentos contestados
Em sua contestação, a Unimed alegou que não havia previsão contratual para medicamentos “off-label” (prescritos de forma diferente do indicado na bula) e questionou a responsabilidade pela cobertura. A empresa também defendeu que a negativa de cobertura era válida pela ausência de previsão no rol da ANS e por seguir as diretrizes estabelecidas. No entanto, o juiz refutou os argumentos apresentados pela Unimed, destacando que a escolha do tratamento cabe ao médico responsável pela paciente, não à operadora de saúde.
Sentença favorável: uma vitória do direito à vida e à saúde
No julgamento, o Tribunal de Justiça de São Paulo destacou que o contrato de plano de saúde deve buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento completo e adequado, e que cláusulas restritivas não podem impedir o acesso a terapias essenciais para a recuperação do paciente. Conforme apontado na sentença, a exclusão dos medicamentos em questão do rol da ANS não é justificativa válida para a negativa, principalmente quando a indicação médica é explícita e necessária para a manutenção da vida e controle do câncer avançado. Baseando-se na jurisprudência consolidada dos tribunais, o tribunal julgou abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento.
Impacto da decisão e importância do tratamento com Avastin® (Bevacizumabe) e Lonsurf® (Trifluridina + Cloridrato de Tipiracila)
Desde o julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, em setembro de 2025, o rol da ANS é taxativo com exceções: admite-se a cobertura de procedimentos e medicamentos não listados quando preenchidos requisitos cumulativos. O STJ, no Tema 990, também reforça que medicamentos com registro na Anvisa têm cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há prescrição médica fundamentada.
Os cinco requisitos cumulativos definidos pela ADI 7.265 são: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) inexistência de alternativa terapêutica no rol; (iii) comprovação científica de eficácia e segurança; (iv) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; e (v) registro na Anvisa. Quando esses critérios estão presentes, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva pela jurisprudência.
Considerações dinais
A sentença, proferida pelo juiz Dr. Leonardo Manso Vicentin, na 2ª Vara Cível da Comarca de Campinas, reforça a importância da atuação judicial para garantir os direitos dos pacientes oncológicos frente às operadoras de saúde. Trata-se de um acórdão passível de recurso para tribunais superiores, mas já representa uma significativa vitória para os consumidores. O processo, registrado sob o número 1018488-32.2023.8.26.0114, ocorreu em setembro de 2024 e trouxe esperança para muitos que ainda enfrentam a luta contra a negativa de tratamentos vitais.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Medicamentos relacionados
Conheça outros medicamentos com situação semelhante nos planos de saúde:
- Vitória judicial: Porto Seguro Saúde condenada a cobrir Avastin® (Bevacizumabe)
- Care Plus é condenada a custear tratamento com Avastin® (Bevacizumabe)
- Justiça determina cobertura de Avastin® (Bevacizumabe) pela Amil em caso de r…
- Avastin® (Bevacizumabe) é tema de decisão contra NotreDame Intermédica
- Omint Saúde deve cobrir Avastin® (Bevacizumabe) e Tecentriq® (Atezolizumabe) …
Conheça também seus direitos:
Perguntas frequentes sobre Avastin (Bevacizumabe) e plano de saúde
Saiba mais sobre medicamentos de alto custo
Se o seu plano de saúde negou a cobertura de um medicamento essencial, saiba que a Justiça está do seu lado. Consulte nossos guias completos:
- Medicamentos de alto custo pelo plano de saúde: seus direitos
- advogado com atuação em medicamentos de alto custo
- Plano negou medicamento? 5 passos para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento
Veja também: Medicamentos oncológicos negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
