É cada vez mais comum o relato de consumidores que, ao precisar de um tratamento médico essencial, enfrentam negativas de cobertura por parte do plano de saúde. Isso foi o que aconteceu com uma paciente diagnosticada com câncer de mama. Embora a doença seja reconhecida como grave e seu tratamento estivesse dentro da cobertura esperada, a operadora SulAmérica recusou-se a fornecer o medicamento Aromasin® (Exemestano), prescrito pelo médico para reduzir os riscos de desenvolvimento do câncer na outra mama.
Essa negativa colocou a paciente em uma situação extremamente delicada, já que a continuidade do tratamento era vital para evitar a progressão da doença. O motivo apresentado pelo plano para a recusa foi a alegação de que o medicamento não estava previsto nas coberturas contratuais, fato que trouxe grande prejuízo à saúde e bem-estar da paciente.
Tentativas frustradas de resolver com a operadora
Diante dessa negativa, a paciente tentou inicialmente resolver a questão diretamente com a SulAmérica. Entrou em contato com a operadora para buscar uma solução amigável e rápida. Porém, mesmo com todas as evidências médicas e a recomendação de um especialista da própria rede credenciada, a resposta da operadora continuou sendo negativa.
Essas tentativas mostraram-se infrutíferas, frustrando a paciente, que se viu sem alternativas para seguir o tratamento essencial ao seu estado de saúde.
Buscando um advogado especializado
Sem outra opção, a paciente decidiu buscar o auxílio de um advogado especializado em ação contra plano de saúde. Sabendo que as negativas abusivas de cobertura são práticas contrárias ao Código de Defesa do Consumidor, o advogado orientou a paciente a acionar a Justiça, utilizando o argumento de que a negativa era injustificada e abusiva.
A paciente, então, decidiu processar o plano de saúde. O objetivo era buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento prescrito, além de ser indenizada pelos transtornos que a situação causou.
Ação judicial contra o plano de saúde
Diante da urgência do caso, foi solicitada uma liminar, visando buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento imediato do medicamento Aromasin® (Exemestano). Esse pedido foi atendido, e o plano de saúde foi obrigado a fornecer o medicamento à paciente de forma emergencial, até que a decisão final fosse proferida.
A SulAmérica apresentou sua defesa, alegando que o contrato previa exclusões para alguns medicamentos e que a negativa estaria dentro da legalidade, uma vez que o medicamento solicitado não estava contemplado no contrato.
Entretanto, a defesa foi amplamente contestada, já que o tratamento de câncer é uma cobertura obrigatória nos planos de saúde. Ademais, o Código de Defesa do Consumidor foi utilizado para demonstrar a vulnerabilidade da paciente e a prática abusiva da operadora ao negar o tratamento.
O julgamento: Justiça em favor da paciente
O tribunal reconheceu a prática abusiva por parte da SulAmérica, enfatizando que a negativa de cobertura de um medicamento essencial para o tratamento de uma doença grave, como o câncer de mama, viola os direitos do consumidor.
Na decisão, o juiz destacou que o contrato firmado entre a paciente e a operadora não previa a exclusão específica para o tratamento da doença, o que torna a negativa infundada e abusiva. Além disso, o fato de o medicamento ter sido prescrito por um profissional da própria rede credenciada reforçou ainda mais a argumentação favorável à paciente.
O juiz determinou que a SulAmérica custeasse integralmente o fornecimento do Aromasin® (Exemestano). Essa decisão garantiu à paciente o direito de continuar seu tratamento e evitou o agravamento de sua condição de saúde. Contudo, o pedido de indenização por danos morais foi negado, pois a Justiça entendeu que não houve constrangimento relevante ou demora significativa no tratamento.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
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Perguntas frequentes sobre Aromasin (Exemestano) e plano de saúde
Conclusão do caso
Este é mais um exemplo claro de como os planos de saúde podem tentar se isentar de responsabilidades contratuais, mesmo em situações de extrema necessidade, como no caso de tratamentos contra o câncer. Felizmente, ao buscar a Justiça e o auxílio de um advogado com atuação em saúde, a paciente conseguiu fazer valer seus direitos.
O processo nº 1006157-41.2014.8.26.0564 foi julgado em 08 de junho de 2015 pela 2ª Vara Cível de São Bernardo do Campo, sob a responsabilidade do juiz Dr. Maurício Tini Garcia. A decisão, que ainda cabe recurso, determinou que a operadora
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SulAmérica arcasse com todas as despesas referentes ao tratamento prescrito com Aromasin® (Exemestano).Veja também: Medicamentos oncológicos negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
