A 4ª Turma Cível do TJDFT reformou sentença de improcedência e determinou que a Geap Autogestão em Saúde custeie o medicamento Fremanezumabe (Ajovy®) 225 mg a uma beneficiária com enxaqueca crônica refratária.
A decisão, de 22/06/2026, fixou multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 25.000,00, em caso de descumprimento.
Detalhes do caso e argumentos das partes
A consumidora, beneficiária do plano de autogestão, foi diagnosticada com enxaqueca crônica refratária, doença neurológica incapacitante.
Antes do pedido judicial, já havia tentado, sem sucesso, tratamentos com Propranolol, Amitriptilina, Nortriptilina, Topiramato, Flunarizina e até Toxina Botulínica.
A médica assistente, neurologista, prescreveu o uso mensal de Fremanezumabe (Ajovy®), anticorpo monoclonal anti-CGRP, em aplicação subcutânea ambulatorial por, no mínimo, seis meses.
O relatório destacou eficácia comprovada em estudos clínicos randomizados (HALO CM e FOCUS) e respaldo em diretrizes da American Headache Society e da European Headache Federation.
A operadora negou a cobertura sob dois argumentos: o medicamento não constaria do rol da ANS e seria de uso domiciliar, hipótese excluída pelo art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. Sustentou ainda que a bula indicaria autoaplicação, dispensando supervisão profissional.
Em primeiro grau, a 13ª Vara Cível de Brasília julgou improcedente o pedido e condenou a autora em honorários de 10% do valor da causa.
A consumidora apelou, sustentando a abusividade da recusa e a necessidade clínica do tratamento, dentro da discussão típica de negativa de cobertura por plano de saúde.
Decisão judicial e fundamentos
O Desembargador Relator Sérgio Rocha reconheceu que o Ajovy® foi prescrito em regime ambulatorial, com aplicação supervisionada, o que afasta o enquadramento como medicamento domiciliar previsto no art. 10, VI, da Lei dos Planos de Saúde.
O voto invocou precedente recente do STJ (REsp nº 2.186.729/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 15/09/2025), segundo o qual o Ajovy® se enquadra como medicação assistida, com necessidade de supervisão profissional, e não como medicamento de uso domiciliar.
O acórdão também aplicou o art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998, que autoriza a cobertura excepcional de tratamentos fora do rol da ANS quando há prescrição fundamentada, evidência científica e registro do medicamento na ANVISA — requisitos considerados atendidos no caso. Esse dispositivo é hoje interpretado à luz da ADI 7.265 do STF (setembro de 2025), que reconheceu o rol como taxativo, mas admite a cobertura fora da lista quando preenchidos, de forma cumulativa, requisitos como prescrição por médico assistente, comprovação de eficácia e segurança e registro na ANVISA.
Por maioria, a 4ª Turma deu provimento ao apelo para condenar a operadora a fornecer o Ajovy® nas doses e formas prescritas pela médica assistente, enquanto durar o tratamento, sob multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 25.000,00.
Os ônus sucumbenciais foram invertidos e atribuídos à Geap.
Houve divergência de dois desembargadores, que entendiam necessária consulta ao NATJUS antes do julgamento, à luz da ADI 7.265 do STF. O julgamento foi finalizado nos termos do art. 942 do CPC, prevalecendo o voto do relator.
Implicações para consumidores em casos semelhantes
A decisão reforça que medicamentos injetáveis aplicados em ambulatório, com supervisão profissional, não podem ser tratados como “uso domiciliar” para fins de exclusão de cobertura.
Esse argumento é frequentemente usado por operadoras para recusar terapias modernas para enxaqueca, esclerose múltipla e doenças autoimunes.
O acórdão também demonstra que a ausência do fármaco no rol da ANS, isoladamente, não autoriza a recusa. Quando preenchidos os requisitos do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/1998 — prescrição médica fundamentada, evidência científica e registro na ANVISA — a cobertura é exigível.
Beneficiários que enfrentam negativas semelhantes podem consultar mais conteúdo no hub de direito à saúde e acompanhar outras decisões favoráveis a consumidores publicadas no blog.
Perguntas frequentes
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Detalhes da decisão
- Tribunal / Vara: TJDFT — 4ª Turma Cível (origem: 13ª Vara Cível de Brasília)
- Magistrado(a) / Relator(a): Desembargador Sérgio Rocha (Relator)
- Nº do processo: 0738856-46.2025.8.07.0001
- Data da decisão: 22/06/2026
- Valor da condenação: obrigação de fazer (custeio do medicamento Fremanezumabe/Ajovy® 225 mg enquanto durar o tratamento), sob multa diária de R$ 500,00 limitada a R$ 25.000,00; valor da causa: R$ 17.946,84
- Possibilidade de recurso: cabe recurso especial ao STJ ou recurso extraordinário ao STF se houver violação a lei federal ou à Constituição
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
