A 8ª Vara Cível da Comarca de São Bernardo do Campo (TJSP) condenou a Sul América Serviços de Saúde S/A a reembolsar R$ 2.940,00 a uma mãe e sua filha menor de idade.
A operadora havia negado cobertura ao exame Painel Genético NGS para investigação de enxaqueca e não disponibilizou consulta com neuropediatra dentro de distância razoável da residência das beneficiárias.
Detalhes do caso e argumentos das partes
A consumidora, na qualidade de mãe e representante legal da filha menor, solicitou à operadora autorização para uma consulta com neuropediatra e para o exame Painel Genético NGS, ambos prescritos pelo médico assistente para investigar quadro de enxaqueca da criança.
Apesar dos inúmeros protocolos abertos, a Sul América informou que só havia neuropediatra disponível no bairro de Santo Amaro, em São Paulo, a cerca de 26,9 km da residência das autoras, situadas em São Bernardo do Campo.
Uma alternativa em São Caetano do Sul chegou a ser mencionada, mas sem vaga disponível.
Quanto ao exame genético, a operadora negou cobertura sob o argumento de que a documentação médica não atenderia aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.
Na contestação, sustentou ainda que exames genéticos não estariam entre os procedimentos de cumprimento obrigatório no contrato.
Sem alternativa viável e diante da urgência clínica, a família custeou particularmente a consulta neuropediátrica (R$ 700,00) e o exame genético (R$ 2.240,00), pagos via PIX, e ajuizou a ação pedindo o reembolso integral — discussão típica dos casos atendidos por um advogado plano de saúde em negativa de cobertura.
Decisão judicial e fundamentos
O Juiz de Direito Gustavo Dall’Olio julgou o pedido procedente, condenando a Sul América ao reembolso integral de R$ 2.940,00, com juros de 1% ao mês desde a citação e correção monetária desde o desembolso.
Em relação ao Painel Genético NGS, o magistrado destacou que o exame foi prescrito para investigar doenças com cobertura contratual e que cabe ao médico assistente definir o tratamento adequado, e não à operadora.
A sentença citou precedente do STJ (AgInt no REsp 1.915.458/SP) que reconhece a DUT como mero elemento organizador, não podendo inibir técnicas diagnósticas essenciais.
Quanto à consulta com neuropediatra, o juízo aplicou o critério adotado pelo TJSP (AI 2292679-30.2025.8.26.0000): se a operadora não oferece prestador dentro de 10 km da residência do beneficiário, o reembolso é devido de forma integral.
A operadora foi ainda condenada ao pagamento de custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor da condenação. A sentença é mais uma entre as decisões favoráveis em todas as áreas envolvendo planos de saúde e rede credenciada insuficiente.
Implicações para consumidores em casos semelhantes
A decisão reforça dois pontos importantes para quem contrata plano de saúde. Primeiro: rede credenciada precisa ser efetivamente acessível.
Não basta apontar um prestador a dezenas de quilômetros da residência do beneficiário — o critério prático de até 10 km vem sendo aplicado pelo TJSP.
Segundo: a Diretriz de Utilização da ANS não pode ser usada como barreira automática para negar exames diagnósticos prescritos por médico.
Cabe à operadora demonstrar a razão técnica da negativa — e, mesmo assim, o entendimento atual admite cobertura excepcional, especialmente em exames de sequenciamento genético.
Beneficiários que custearam consultas ou exames por insuficiência de rede ou negativa indevida têm respaldo para buscar reembolso. Vale consultar materiais de apoio sobre direito à saúde e reunir prescrição médica, protocolos da operadora e comprovantes de pagamento.
Perguntas frequentes
Quer entender quais são os seus direitos diante de negativas de cobertura ou rede credenciada insuficiente? Um advogado com atuação em direito à saúde pode esclarecer. Você pode entrar em contato com a nossa equipe clicando no botão abaixo.
Detalhes da decisão
- Tribunal / Vara: TJSP — 8ª Vara Cível da Comarca de São Bernardo do Campo
- Magistrado: Juiz de Direito Gustavo Dall’Olio
- Nº do processo: 4006109-11.2026.8.26.0564
- Data da decisão: 04/05/2026
- Valor da condenação: R$ 2.940,00 (reembolso de R$ 2.240,00 do exame Painel Genético NGS e R$ 700,00 da consulta com neuropediatra), com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária desde o desembolso, mais honorários de 10% sobre o valor da condenação
- Possibilidade de recurso: cabe apelação ao TJSP no prazo de 15 dias úteis
