A 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina (TJPI) condenou a CASSI – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil a pagar R$ 59.823,73 ao espólio de uma beneficiária diagnosticada com glioma de alto grau (CID C71).
A sentença reconheceu que o reembolso parcial das despesas médico-hospitalares foi insuficiente diante do quadro de urgência.
Detalhes do caso e argumentos das partes
A consumidora, beneficiária do plano de autogestão da CASSI, foi diagnosticada com tumor cerebral de alto grau e precisou se submeter a internação, exames e procedimento cirúrgico em caráter de urgência, inclusive com nova neurocirurgia em 07/08/2021.
O atendimento ocorreu no Hospital 9 de Julho, indicado como credenciado, sem que houvesse tempo hábil para aguardar validação administrativa da auditoria ou conferência de previsão na tabela interna do plano.
Apesar de ter desembolsado R$ 76.691,74 em despesas médico-hospitalares, a beneficiária recebeu apenas R$ 16.868,01 de reembolso. A diferença de R$ 59.823,73 foi glosada com justificativas como “despesa não reembolsável” e ausência de previsão para 3º auxiliar cirúrgico.
Em contestação, a CASSI sustentou tratar-se de plano de autogestão e que o reembolso deveria observar o regulamento interno e a tabela TGA, impugnando a pretensão de ressarcimento integral.
Durante o processo, sobreveio o óbito da autora, com habilitação dos herdeiros para representar o espólio. O caso é discutido em detalhes em nossa página sobre advogado plano de saúde e negativa de cobertura.
Decisão judicial e fundamentos
O juízo destacou que a finalidade principal do contrato de plano de saúde é fornecer ao beneficiário tratamento condizente com seu quadro clínico, devendo a operadora oferecer os serviços necessários ao resguardo da saúde.
Para o magistrado, independentemente da modalidade de gestão (inclusive autogestão) e da natureza jurídica da operadora, não cabe negar cobertura ao procedimento mais adequado e indispensável ao restabelecimento da saúde diante de prescrição médica.
A sentença ressaltou que a cláusula de reembolso limitada à tabela interna é compreendida como aplicável à escolha injustificada fora da rede — e não em situações de urgência e emergência ou inexistência concreta de prestador apto.
Exigências burocráticas típicas de procedimentos eletivos não podem impedir o reembolso em casos críticos, como reforça nosso hub sobre direito à saúde.
Com fundamento no art. 487, I, do CPC, o pedido foi julgado procedente para condenar a CASSI ao pagamento de R$ 59.823,73, corrigidos monetariamente desde cada desembolso e com juros de mora a partir da citação, além de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.
Implicações para consumidores em casos semelhantes
A decisão reforça um entendimento importante: em situações de urgência médica, a aplicação automática de tabelas internas de reembolso pode ser considerada abusiva quando esvazia a cobertura de despesas essenciais ao tratamento.
Beneficiários de planos de autogestão, como CASSI, GEAP, Petrobras Saúde e similares, possuem proteção judicial contra glosas desproporcionais, especialmente quando o atendimento ocorre em rede credenciada e em contexto crítico de saúde.
Há diversas decisões favoráveis em todas as áreas que confirmam esse direito.
É recomendável guardar todos os comprovantes de pagamento, relatórios médicos detalhando a urgência do procedimento e os documentos administrativos de negativa parcial do reembolso, pois são provas essenciais em eventual ação judicial.
Perguntas frequentes
Quer entender quais são os seus direitos diante de glosas e reembolsos parciais em planos de saúde? Um advogado com atuação em direito à saúde pode esclarecer. Você pode entrar em contato com a nossa equipe através do formulário.
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Detalhes da decisão
- Tribunal / Vara: TJPI – 3ª Vara Cível da Comarca de Teresina
- Magistrado: Juiz Teofilo Rodrigues Ferreira
- Nº do processo: 0839532-06.2021.8.18.0140
- Data da decisão: 28/01/2026
- Valor da condenação: R$ 59.823,73 (saldo de reembolso de despesas médico-hospitalares), com correção monetária desde cada desembolso e juros de mora a partir da citação, além de honorários de 10% sobre a condenação
- Possibilidade de recurso: cabe apelação ao TJPI no prazo de 15 dias úteis
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
