O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) negou, em 12 de fevereiro de 2026, o recurso da Notre Dame Intermédica Saúde S/A e confirmou a condenação ao pagamento de R$ 45.178,33 a um beneficiário que realizou transplante renal com doador vivo.
A operadora havia reembolsado apenas parte das despesas com honorários médicos, usando uma fórmula de cálculo que o tribunal considerou inacessível e não transparente para o consumidor.
Detalhes do caso e argumentos das partes
O autor da ação realizou um transplante renal com doador vivo em hospital credenciado pela própria operadora. Após o procedimento, solicitou reembolso de R$ 71.500,00 referentes aos honorários médicos da equipe cirúrgica.
A Notre Dame Intermédica, porém, reembolsou apenas R$ 26.321,67 — menos da metade do valor desembolsado.
O cálculo foi feito com base em tabela própria da operadora (TNDI), usando uma fórmula com siglas como USNDI e UCO que, segundo a ação, eram impossíveis de verificar de forma independente pelo beneficiário.
Na apelação, a Notre Dame argumentou que as regras de reembolso estavam previstas no contrato e que a tabela ficava disponível no site da empresa.
Alegou ainda que o Código de Defesa do Consumidor não proíbe cláusulas limitativas — apenas exige que sejam redigidas com clareza, o que, segundo ela, teria sido cumprido.
O beneficiário, por sua vez, comprovou o pagamento por meio de notas fiscais e relatórios médicos detalhados.
A própria operadora, ao complementar parcialmente o reembolso em uma segunda etapa, demonstrou que os documentos apresentados eram suficientes — o que reforçou a tese de que a recusa integral não tinha fundamento legítimo.
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Decisão judicial e fundamentos
A Desembargadora Relatora Mara Trippo Kimura, da Turma III (Direito Privado 1) do TJSP, manteve integralmente a sentença de 1ª instância proferida pela Juíza Tais Helena Fiorini Barbosa, da 2ª Vara Cível do Foro Regional Butantã.
O acórdão reconheceu que cláusulas limitativas de reembolso são, em tese, permitidas pela Lei 9.656/98 e pelo próprio mercado de saúde suplementar.
O problema, no entanto, estava na falta de transparência: a tabela que definia os valores de USNDI não foi apresentada nos autos e não havia prova de acesso facilitado a ela pelo consumidor.
Sem que se pudesse verificar a quantidade de unidades atribuída a cada procedimento nem o valor do UCO aplicado, era impossível checar se o cálculo foi feito corretamente.
Para o tribunal, isso configura violação ao dever de informação e à boa-fé objetiva, previstos no art. 6º, III, do Código de Defesa do Consumidor e na Súmula 608 do STJ.
O TJSP citou ainda precedentes recentes do próprio tribunal em casos similares envolvendo a mesma operadora, nos quais ficou assentado que, quando a operadora não demonstra com clareza a base de cálculo do reembolso, o reembolso integral é devido para evitar enriquecimento indevido.
Os honorários advocatícios da operadora foram majorados de 10% para 13% do valor da condenação.
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Implicações para consumidores em casos semelhantes
Esta decisão reforça um entendimento importante: cláusula de reembolso obscura equivale a cláusula nula.
Se a operadora não consegue demonstrar, de forma clara e verificável, como chegou ao valor reembolsado, o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas comprovadas.
Guardar notas fiscais, recibos e relatórios médicos detalhados é fundamental. Neste caso, a documentação apresentada foi considerada suficiente pelo tribunal — e foi justamente a falta de transparência da operadora, não do beneficiário, que determinou o resultado.
Se você passou por situação parecida — reembolso parcial sem explicação clara do cálculo —, um advogado com atuação em plano de saúde e negativa de cobertura pode ajudar a avaliar se há direito a reembolso complementar.
Perguntas frequentes
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Detalhes da decisão
- Tribunal / Vara: Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) — Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau, Turma III (Direito Privado 1) | 1ª instância: 2ª Vara Cível do Foro Regional Butantã, Comarca de São Paulo
- Magistrado(a) / Relator(a): Desembargadora Mara Trippo Kimura (Relatora); Desembargadores Irineu Fava (Presidente) e Gilberto Franceschini e Daniella Carla Russo (vogais) | Juíza de 1ª instância: Tais Helena Fiorini Barbosa
- Nº do processo: 1003261-07.2025.8.26.0704
- Data da decisão: 12/02/2026
- Valor da condenação: R$ 45.178,33
- Possibilidade de recurso: Cabe recurso especial ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) se houver violação a lei federal, ou recurso extraordinário ao Supremo Tribunal Federal (STF) se houver questão constitucional.
