A luta de um paciente contra um diagnóstico grave de neoplasia cerebral maligna em 2021 tomou um rumo inesperado quando, em janeiro de 2024, seus sintomas retornaram. Após uma nova avaliação, o paciente recebeu um diagnóstico de neoplasia glial difusa infiltrando o parênquima cerebral. Diante da gravidade do quadro, seu médico recomendou o uso do medicamento Temozolomida, um quimioterápico essencial para combater a progressão da doença.
No entanto, a NotreDame Intermédica, operadora do plano de saúde ao qual o paciente era vinculado desde 2013, negou a cobertura do medicamento. Essa recusa aconteceu mesmo com toda a documentação médica comprovando a necessidade urgente do tratamento.
O plano de saúde argumentou que o medicamento não fazia parte do rol de procedimentos cobertos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que levou o paciente a uma situação delicada, sem acesso ao tratamento adequado e com sua saúde em risco.
Ao receber a negativa, o paciente buscou resolver a situação diretamente com a NotreDame Intermédica. Inicialmente, o plano de saúde solicitou mais exames e documentos, mesmo com os laudos médicos já apresentados que atestavam a gravidade da doença.
Essa prática comum entre operadoras de saúde visa retardar a autorização de tratamentos, impondo um verdadeiro teste de resistência ao paciente e sua família.
Durante essas tentativas de resolução, o tempo foi passando, e a condição do paciente, que deveria iniciar o tratamento imediatamente, só piorava. A demora injustificada e a negativa persistente da operadora criaram uma situação de extrema angústia e incerteza para o paciente.
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Conheça também seus direitos:
Perguntas frequentes sobre Recusa do medicamento e plano de saúde
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Busca por um advogado especializado
Diante da negativa persistente e da urgência em iniciar o tratamento, o paciente decidiu buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Sabendo que a justiça é, muitas vezes, o último recurso para garantir seus direitos, o paciente optou por iniciar uma ação judicial contra a NotreDame Intermédica, visando obter o fornecimento imediato da Temozolomida e a reparação dos danos morais sofridos.
O advogado, após analisar o caso, constatou que a negativa de cobertura era claramente abusiva, uma vez que o medicamento prescrito possui registro na Anvisa e era fundamental para a preservação da vida e saúde do paciente. Com base nisso, ingressou com uma ação judicial pedindo a concessão de uma tutela antecipada que obrigasse a operadora a fornecer o medicamento.
Com o processo judicial em andamento, o tribunal concedeu uma tutela antecipada, determinando que a NotreDame Intermédica custeasse integralmente o tratamento quimioterápico com o uso da Temozolomida. A decisão foi tomada com base na urgência do caso e na documentação médica apresentada, que deixava claro o risco de vida iminente caso o tratamento não fosse iniciado de imediato.
A NotreDame Intermédica, no entanto, apresentou contestação, alegando que não havia cometido nenhuma irregularidade e que a negativa de cobertura estava respaldada nas normas internas do plano e na regulação da ANS. A operadora também impugnou o valor da causa e levantou questões processuais, tentando, de todas as formas, evitar o cumprimento da decisão.
Decisão favorável e condenação da NotreDame Intermédica a cobrir Temozolomida
Após a análise de todas as provas e argumentos, o tribunal concluiu que a conduta da NotreDame Intermédica foi abusiva e em desacordo com os direitos do consumidor. A juíza do caso ressaltou que, apesar do medicamento não estar no rol da ANS, ele possuía registro na Anvisa, e sua prescrição médica era suficiente para buscar a cobertura pelo plano de saúde.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Assim, o tribunal condenou a NotreDame Intermédica a fornecer o medicamento Temozolomida ao paciente e ainda determinou o pagamento de uma indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, devido ao sofrimento e à angústia causados pela negativa de cobertura. A decisão destacou que o paciente já enfrentava um diagnóstico devastador e que a demora no início do tratamento, devido à negativa do plano de saúde, agravou ainda mais sua situação emocional e psicológica.
Este caso evidencia a importância de buscar auxílio jurídico especializado ao enfrentar negativas de cobertura por parte dos planos de saúde. A decisão do tribunal serve como um alerta para outras operadoras, reforçando que o direito à saúde e à vida do paciente deve sempre prevalecer sobre as práticas comerciais das empresas de saúde suplementar.
Principais informações sobre o processo judicial
O julgamento do processo 1004531-72.2024.8.26.0099 ocorreu na 4ª Vara Cível de Bragança Paulista, em 28 de junho de 2024, sob a responsabilidade do juiz Rodrigo Sette Carvalho. A sentença ainda está sujeita a recurso, mas representa uma vitória significativa para o paciente e um precedente importante para casos semelhantes.
Veja também: Medicamentos oncológicos negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
