A recente decisão judicial contra a Amil reforça a importância da defesa dos direitos dos beneficiários de planos de saúde.
Um paciente com mieloma múltiplo, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial e doença renal crônica foi internado em 30/01/2024 no Hospital do Coração (HCor) devido à covid-19.
Durante sua internação, foi-lhe prescrito Veklury® (Rendesivir), um medicamento amplamente utilizado no tratamento da doença. Entretanto, a Amil negou a cobertura, forçando o paciente a arcar com os custos do medicamento.
A negativa de cobertura de medicamentos essenciais durante a internação é uma prática abusiva frequentemente combatida nos tribunais. No caso analisado, a recusa da Amil colocou o paciente em uma situação de vulnerabilidade, gerando custos inesperados e afetando diretamente seu tratamento e recuperação.
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Conheça também seus direitos:
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
A justificativa da operadora para a negativa de Veklury® (Rendesivir) e a decisão da Justiça
A Amil argumentou que o contrato do paciente foi firmado antes da Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado, além de alegar que o medicamento se tratava de um tratamento off-label.
ADI 7.265 do STF e Tema 990 do STJ
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), definiu que o Rol da ANS é taxativo, porém com exceções. Assim, mesmo que o tratamento não conste no Rol, o plano pode ser obrigado a cobri-lo quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica equivalente no Rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.
Além disso, o Tema 990 do STJ estabelece que medicamentos com registro na Anvisa devem ter cobertura pelo plano de saúde, reforçando o direito do paciente ao tratamento prescrito pelo médico.
No entanto, a Justiça de São Paulo rejeitou essa justificativa, afirmando que o contrato prevê cobertura para medicamentos administrados durante a internação, e que Veklury® (Rendesivir) foi aprovado pela Anvisa para uso no tratamento da covid-19 desde maio de 2022.
O juiz do caso, Dr. Emanuel Brandão Filho, determinou que a Amil deve cobrir integralmente os custos do medicamento, reforçando que a negativa foi indevida e prejudicou o paciente. Esse entendimento reforça a tendência de decisões favoráveis aos consumidores, protegendo seus direitos à saúde e ao tratamento adequado.
Além disso, é importante destacar que os planos de saúde não podem se valer de cláusulas contratuais genéricas para recusar tratamentos fundamentais. A negativa de cobertura baseada em argumentos frágeis pode ser revertida judicialmente, como ocorreu nesse caso.
O que fazer em caso de negativa de cobertura?
A recusa de um plano de saúde em cobrir tratamentos prescritos pode representar um grande risco à saúde do paciente. Se você ou um familiar enfrentar essa situação, é possível tomar as seguintes medidas:
- Solicitar a negativa por escrito – Exija que a operadora formalize a recusa e justifique sua decisão.
- Consultar um advogado especializado – Profissionais da área podem analisar o caso e buscar soluções jurídicas.
- Ingressar com ação judicial – Em casos urgentes, é possível pedir uma liminar para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento imediato.
Além disso, é fundamental conhecer os direitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e pela legislação brasileira. O consumidor deve estar ciente de que, em diversas situações, o plano de saúde não pode se eximir de cobrir procedimentos e medicamentos essenciais.
Decisão judicial e impacto nos direitos dos pacientes
A decisão contra a Amil demonstra que os planos de saúde devem respeitar os direitos dos beneficiários. Veklury® (Rendesivir) é um tratamento reconhecido e sua negativa pode configurar prática abusiva. A Justiça tem reiterado que medicamentos prescritos durante a internação devem ser cobertos, independentemente do contrato ter sido firmado antes da Lei nº 9.656/98.
Outro ponto essencial é que, em casos de doenças graves, os tribunais costumam entender que a negativa de cobertura fere o direito à saúde e pode ser considerada uma conduta ilícita da operadora. Dessa forma, decisões como essa reforçam a importância do conhecimento dos direitos do consumidor e da atuação rápida diante de negativas indevidas.
O que diz a legislação sobre a cobertura de medicamentos?
Os planos de saúde são regulados pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Mesmo contratos antigos podem estar sujeitos a decisões judiciais que garantam a cobertura de medicamentos necessários.
Os tribunais têm considerado que a recusa de tratamento pode colocar a vida do paciente em risco e, por isso, tendem a conceder liminares obrigando as operadoras a cobrir os custos.
Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante proteção contra cláusulas contratuais abusivas e reforça a obrigação dos planos de saúde em fornecer um serviço adequado, conforme a necessidade do paciente.
Este caso é um exemplo importante de como a Justiça protege os pacientes contra negativas indevidas de cobertura. O julgamento determinou que a Amil deveria arcar com os custos do Veklury® (Rendesivir), garantindo ao paciente seu direito ao tratamento.
Se você ou um familiar sofreu uma negativa semelhante, é recomendável buscar orientação jurídica para garantir seus direitos.
Perguntas frequentes sobre Justiça obriga Amil a cobrir Veklury (Rendesivir) e plano de saúde
Principais informações sobre o caso
- Data da decisão: 28/01/2025
- Juiz responsável: Dr. Emanuel Brandão Filho
- Número do processo: 1040547-25.2024.8.26.0002
- Possibilidade de recurso: Sim, cabe recurso por parte da Amil
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
