Quando um paciente foi diagnosticado com mieloma múltiplo, uma doença hematológica grave, o médico especialista recomendou um tratamento inovador com Dalinvi® (Daratumumabe). Este medicamento, embora não incluído no rol da ANS, é reconhecido por sua eficácia no combate ao câncer, especialmente para aqueles em estágios avançados da doença.
Contudo, ao tentar iniciar o tratamento, o paciente foi surpreendido com a negativa de cobertura pela operadora de saúde NotreDame Intermédica, sob a alegação de que o tratamento não era coberto por ser considerado experimental.
A negativa por parte da NotreDame Intermédica veio em um momento crucial, pois o tratamento recomendado era vital para a estabilização do quadro clínico do paciente. A operadora sustentou que o Dalinvi® (Daratumumabe), por não constar no rol da ANS e ser classificado como um tratamento experimental, não estava coberto pelo plano de saúde contratado.
Esse tipo de situação não é isolada e tem se tornado cada vez mais comum, especialmente em casos de doenças complexas, onde as opções terapêuticas tradicionais são limitadas. Para o paciente, a negativa representou um grande obstáculo na busca por uma qualidade de vida melhor, uma vez que o tratamento era a melhor chance de controle da doença.
Diante da negativa, o paciente tentou, de forma administrativa, reverter a decisão da operadora. No entanto, as tentativas não foram bem-sucedidas. A NotreDame Intermédica manteve a sua posição, argumentando que estava dentro dos seus direitos contratuais ao negar a cobertura para um tratamento não previsto especificamente.
Sem alternativas, o paciente viu-se obrigado a buscar a Justiça para garantir o direito ao tratamento necessário. Esse passo foi decisivo, já que a urgência do caso demandava uma solução rápida e eficaz.
Medicamentos relacionados
Conheça outros medicamentos com situação semelhante nos planos de saúde:
- Amil condenada a fornecer Daratumumabe: Justiça em favor de paciente com miel…
- Plano de Saúde Deve Cobrir Revlimid (Lenalidomida)?
- Venclexta® (Venetoclax): justiça determina cobertura pela Omint Saúde
- Decisão favorável após Bradesco Saúde negar Tepadina® (Tiotepa)
- Caso de negativa de cobertura do medicamento Reblozyl® (Luspartecept) é rever…
Conheça também seus direitos:
O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
A importância da assistência jurídica na luta pelo tratamento com Dalinvi® (Daratumumabe)
A busca por um advogado especializado em ações contra planos de saúde foi essencial para o êxito do caso. Ao analisar a situação, o advogado identificou que a negativa de cobertura era indevida, considerando o Código de Defesa do Consumidor (CDC), que garante ao paciente o direito de acesso ao tratamento indicado, especialmente quando se trata de uma condição coberta pelo plano.
O advogado entrou com uma ação cominatória visando à obtenção imediata do tratamento. A ação foi instruída com todos os laudos médicos e relatórios que evidenciavam a necessidade do uso do Dalinvi® (Daratumumabe) para o tratamento do mieloma múltiplo.
Em sua contestação, a NotreDame Intermédica sustentou que a negativa de cobertura estava amparada no contrato firmado entre as partes e na regulamentação da ANS, que não obriga a cobertura de tratamentos fora do rol oficial. A empresa também argumentou que a inclusão do medicamento poderia desequilibrar financeiramente o plano, prejudicando os demais segurados.
Entretanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo, ao julgar o caso, destacou que a negativa de cobertura com base na ausência do tratamento no rol da ANS não se sustenta juridicamente. A decisão judicial apontou que o Código de Defesa do Consumidor deve prevalecer nesses casos, uma vez que o contrato de adesão não pode impor ao consumidor uma desvantagem excessiva, especialmente em situações que envolvem a preservação da vida e da saúde.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Além disso, a 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo reafirmou que, nos casos em que há prescrição médica fundamentada, a operadora de saúde não pode se sobrepor ao julgamento clínico do profissional de saúde responsável pelo tratamento do paciente.
Julgamento: a vitória do paciente e o precedente importante
No julgamento, o Tribunal de Justiça de São Paulo negou provimento ao recurso da NotreDame Intermédica, confirmando a sentença de primeira instância que determinou a cobertura do tratamento com Dalinvi® (Daratumumabe). A operadora foi condenada a arcar com os custos do medicamento, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 caso não cumprisse a decisão.
Essa decisão representou uma importante vitória para o paciente, que pôde dar continuidade ao tratamento necessário para a sua recuperação. Mais do que isso, o caso cria um precedente relevante para outros segurados que enfrentam situações semelhantes, mostrando que a Justiça tende a proteger os direitos dos consumidores frente às negativas indevidas das operadoras de saúde.
A luta pela saúde é um direito fundamental, e casos como este demonstram a importância de se buscar a Justiça para buscar medidas judiciais para assegurar o tratamento necessário, sobretudo quando este é negado de forma indevida.
Perguntas frequentes sobre Dalinvi (Daratumumabe) e plano de saúde
Principais informações sobre o processo judicial
O caso foi julgado pela 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo em 15 de julho de 2024, sob o número de processo 1016064-17.2023.8.26.0114. A decisão ainda está sujeita a recurso, mas representa uma sólida reafirmação dos direitos do consumidor em relação ao acesso à saúde. A sentença foi assinada pelo Desembargador João Francisco Moreira Viegas, que ressaltou a importância de interpretar o contrato de forma a buscar a cobertura de tratamentos essenciais.
Veja também: Medicamentos oncológicos negados pelo plano | Guia completo sobre medicamentos de alto custo negados pelo plano de saúde.
Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
