Falta de cobertura pelo plano de saúde para o medicamento Ilaris® (Canaquinumabe) é indevida quando houver prescrição médica, cabendo inclusive um processo judicial com liminar por advogado especializado em plano de saúde.
Prescrição médica e bula do Ilaris® (Canaquinumabe)
O Ilaris® (Canaquinumabe) é um medicamento utilizado para combater alguns tipos de Síndromes Febris Periódicas autoinflamatórias:
- Síndromes Periódicas Associadas à Criopirina;
- Síndrome Periódica Associada ao Receptor do Fator de Necrose Tumoral;
- Síndrome da Deficiência de Mevalonato Quinase;
- Febre Familiar do Mediterrâneo.
É importante ressaltar que este é um medicamento de alto custo, cujo valor da caixa varia entre R$ 59.000 a R$ 70.000. Por isso, a cobertura pelo plano de saúde acaba sendo a única opção para a maioria dos pacientes.
Negativa de cobertura de Ilaris® (Canaquinumabe) pelo plano de saúde
Mesmo com a prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do Ilaris® (Canaquinumabe), inclusive, com a negativa da cobertura do tratamento.
Esta questão, de não previsão no rol da ANS tem sido enfrentada diariamente pelos Tribunais, os quais têm se mostrado atentos às necessidades do paciente, como por exemplo no caso do TJ/SP que inclusive editou súmula garantindo o direito ao tratamento:
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
ADI 7.265/STF: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de advogado especialista, se socorrendo, assim, do poder judiciário.
Pedido de liminar no caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde de Ilaris® (Canaquinumabe)
Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano custeie o procedimento.
Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Ilaris® (Canaquinumabe). Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, o Tribunal também pode conceder a tutela de urgência através do recurso “Agravo de Instrumento”.
Além disso, é recomendável procurar orientação profissional com um advogado com atuação em ações contra planos de saúde, a fim de garantir melhores resultados e mais chances de êxito.
Jurisprudência quanto a negativa de cobertura da Ilaris® (Canaquinumabe) pelo plano de saúde
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA – Indicação médica para realização do tratamento com a medicação “ILARIS” (canaquinumabe) – Autor portador de “Síndrome Periódica Associada à Criopirina”, doença de origem genética (…)” (TJSP, Apelação 1012464-79.2018.8.26.0011)
“Ementa: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO. Irrelevância da alegação que se trata de medicamento experimental e não registrado na ANVISA para a doença da autora. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete (…)” (TJSP, Apelação 0010433-79.2015.8.26.0635)
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
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Perguntas frequentes sobre Ilaris (Canaquinumabe) e plano de saúde
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