No cenário atual dos planos de saúde, é comum que muitos beneficiários enfrentem negativas de cobertura para tratamentos médicos essenciais. Recentemente, um paciente diagnosticado com dermatite atópica grave se viu em uma situação crítica: a operadora Amil Assistência Médica Internacional S/A recusou-se a fornecer um medicamento de alto custo que havia sido prescrito pelo médico assistente, o Rinvoq® (Upadacitinibe). Essa recusa levou o paciente a buscar a Justiça para garantir seu direito à saúde e o fornecimento do tratamento necessário.
Negativa de cobertura por parte da Amil
O segurado, acometido por uma forma severa de dermatite atópica (CID 10: L20), tentou diversos tratamentos antes da prescrição do Rinvoq® (Upadacitinibe). Contudo, esses tratamentos tradicionais, como o uso de corticóides, hidratantes e antibióticos, não apresentaram resultados satisfatórios. A partir disso, seu médico indicou o uso do Rinvoq®, um medicamento moderno e eficaz que oferece uma melhora significativa no controle da dermatite atópica.
Mesmo com a prescrição médica, a Amil negou a cobertura do tratamento, justificando que o medicamento não estava previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e que não havia obrigação de custear medicamentos para uso domiciliar, conforme os termos do contrato de saúde firmado com o segurado.
Falha nas tentativas de resolução direta com o plano de saúde
Diante da negativa da Amil, o paciente tentou resolver o impasse de maneira administrativa, buscando a operadora de saúde para argumentar sobre a necessidade urgente do medicamento. Apesar de esforços contínuos, todas as tentativas de reverter a negativa de cobertura foram em vão. A operadora manteve sua postura, reforçando que, por não ser um medicamento de uso hospitalar e por estar fora da lista da ANS, não estaria obrigada a fornecê-lo.
Essa postura da operadora colocou o paciente em uma situação de desespero, já que a falta do medicamento agravaria seu quadro clínico, comprometendo sua qualidade de vida.
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O plano de saúde negou a cobertura?
Um advogado especialista em direito à saúde pode esclarecer quais são os seus direitos.
Busca por assistência jurídica especializada
Sem outra saída, o paciente decidiu buscar o auxílio de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Ao consultar um profissional, foi orientado de que a negativa da Amil poderia ser considerada abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e das jurisprudências recentes que tratam da obrigatoriedade de custeio de medicamentos essenciais, mesmo que não constem no rol da ANS.
O advogado, então, ajuizou uma ação com pedido de tutela de urgência para que a operadora fosse obrigada a custear o medicamento Rinvoq® de forma imediata, já que a continuidade da negativa comprometeria a saúde do beneficiário.
Contestação e alegações da Amil
No processo judicial, a Amil manteve sua linha de defesa, alegando que o fornecimento do medicamento não era obrigatório, baseando-se no fato de que o Rinvoq® (Upadacitinibe) não integrava o rol da ANS e que, além disso, o plano contratado não previa a cobertura de tratamentos domiciliares. A operadora tentou se esquivar de sua responsabilidade, alegando a inexistência de previsão contratual para o fornecimento desse tipo de medicamento.
Julgamento favorável ao paciente: a Justiça confirma a abusividade da negativa
Analisando o caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo, na 2ª Vara Cível da Comarca de Santo Amaro, decidiu favoravelmente ao paciente. A sentença foi clara ao reconhecer a abusividade na conduta da Amil, reafirmando que a operadora de saúde não pode se recusar a custear um tratamento essencial à saúde do paciente, ainda que o medicamento não conste no rol da ANS.
O tribunal destacou que o relatório médico apresentado comprovava a imprescindibilidade do Rinvoq® (Upadacitinibe) para o tratamento da dermatite atópica grave do paciente. Além disso, enfatizou que a justificativa da operadora, de que o medicamento seria para uso domiciliar, não é válida, uma vez que o CDC proíbe cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou que esvaziem o próprio objeto do contrato de assistência à saúde.
A sentença concluiu que a Amil estava agindo de forma abusiva ao negar a cobertura, configurando um claro desrespeito ao direito do consumidor. Nesse sentido, o juiz determinou que a operadora fornecesse o medicamento de forma integral e por tempo indeterminado, enquanto houvesse prescrição médica, garantindo, assim, a saúde e bem-estar do paciente.
Consequências e a importância de buscar os direitos
Esse caso evidencia a importância de os consumidores de planos de saúde conhecerem seus direitos e de buscarem assistência jurídica especializada quando enfrentam negativas de cobertura. Infelizmente, muitas operadoras de saúde ainda tentam impor restrições injustificáveis a tratamentos essenciais, colocando em risco a vida e a qualidade de vida de seus beneficiários.
No caso em questão, o paciente conseguiu reverter a negativa através da Justiça, que reafirmou o entendimento de que, quando há prescrição médica e necessidade comprovada, o plano de saúde é obrigado a custear o tratamento, ainda que o medicamento ou procedimento não conste na lista da ANS.
Essa decisão é mais uma demonstração de que a negativa de cobertura sob o argumento de que um medicamento não consta no rol da ANS é frequentemente considerada abusiva, sobretudo quando se trata de tratamentos vitais para a saúde do paciente.
Se você também está enfrentando negativas de cobertura para medicamentos ou procedimentos essenciais, saiba mais sobre negativas de cobertura e como obter uma liminar com um advogado especializado. Em casos de tratamentos que não estão no rol da ANS, a judicialização pode ser o único caminho para garantir o atendimento necessário. Saiba mais sobre tratamentos fora do rol da ANS.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
Perguntas frequentes sobre Decisão Judicial favorável ao fornecimento de Rinvoq (Upadacitinibe) e plano de saúde
Principais informações do caso
Em agosto de 2024, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da Juíza Heloisa Assunção Pereira Pandini, da 2ª Vara Cível da Comarca de Santo Amaro, julgou procedente a ação contra a Amil, processo nº 1088065-45.2023.8.26.0002. A sentença determinou que a operadora custeasse o medicamento Rinvoq® (Upadacitinibe) para tratamento da dermatite atópica grave do segurado. A decisão ainda está sujeita a recurso por parte da operadora.
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