A luta de uma paciente contra a negativa de cobertura do plano de saúde para um tratamento essencial com imunoglobulina humana ressalta a importância de se buscar orientação jurídica em situações semelhantes. Neste caso, uma segurada da Unimed, diagnosticada com uma condição neurológica severa, teve seu pedido para o custeio do medicamento negado, levando-a a recorrer à Justiça para garantir seu direito à saúde.
Tudo começou quando a paciente, diagnosticada com Síndrome de Sjogren, apresentou um quadro clínico grave, com sintomas de ataxia, desautonomia e parkinsonismo. Diante desse cenário, especialistas recomendaram o uso urgente de imunoglobulina humana, 2 gramas por quilo de peso corporal, para administração mensal durante três meses.
Apesar da gravidade da condição e da urgência do tratamento, a Unimed negou a cobertura sob o argumento de que o uso da imunoglobulina humana seria off-label, ou seja, fora das indicações previstas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A justificativa da operadora se baseou na alegação de que o medicamento não seria coberto por ser considerado experimental para o tratamento específico da paciente.
Antes de recorrer ao Judiciário, a paciente tentou resolver o impasse diretamente com a operadora. A negativa, entretanto, foi mantida pela Unimed, que se recusou a autorizar a administração do medicamento, mesmo com todos os laudos médicos confirmando a necessidade do tratamento para a melhoria da qualidade de vida da segurada.
A recusa do plano de saúde em custear o tratamento prescrito deixou a paciente e sua família em uma situação desesperadora, sem alternativas viáveis para o tratamento de uma condição que avançava rapidamente, comprometendo gravemente sua saúde.
O plano de saúde negou a cobertura?
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Diante da negativa, a paciente decidiu buscar a orientação de um advogado com especialidade em planos de saúde. A situação exigia uma resposta rápida e assertiva, dado o impacto que a falta de tratamento poderia ter em sua saúde.
O advogado contratado recomendou o ingresso de uma ação judicial para obrigar a Unimed a custear o tratamento com imunoglobulina humana. A fundamentação legal se baseou nos princípios do Código de Defesa do Consumidor e na jurisprudência favorável que reconhece a abusividade na negativa de tratamentos essenciais prescritos por médicos.
A ação foi protocolada com pedido de tutela de urgência, visando à autorização imediata do tratamento. Na contestação, a Unimed reiterou seus argumentos de que o medicamento não estava contemplado no rol da ANS e que, por isso, não teria a obrigação de cobrir o tratamento.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
A operadora ainda mencionou que, na época em que a paciente iniciou o tratamento, ela estava vinculada a outro plano de saúde e que a adesão ao plano da Unimed ocorreu apenas posteriormente, tentando justificar a negativa com base em uma suposta ausência de carência cumprida.
Decisão favorável do Tribunal garante fornecimento de imunoglobulina humana pela Unimed
O Tribunal de Justiça de São Paulo, porém, entendeu de forma diferente. Na sentença proferida pela 6ª Vara Cível da Comarca de Araçatuba, o juiz destacou que a negativa de cobertura do tratamento prescrito violava o princípio da boa-fé objetiva, que deve nortear as relações contratuais, especialmente em contratos de adesão, como os de plano de saúde.
O magistrado argumentou que, apesar do medicamento ser utilizado off-label, o mesmo possuía registro na Anvisa, o que é suficiente para obrigar a operadora a custear o tratamento. Além disso, a decisão ressaltou que a prescrição do tratamento pelo médico assistente é soberana e que cabe ao plano de saúde garantir os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.
Portanto, foi determinada a cobertura integral do tratamento com imunoglobulina humana, com renovação do relatório médico a cada seis meses para avaliação da continuidade do tratamento. A decisão, embora favorável no mérito do custeio do medicamento, negou o pedido de indenização por danos morais, entendendo que a situação vivida pela paciente não atingiu o patamar de dano extrapatrimonial indenizável.
Este caso evidencia como a negativa de um plano de saúde pode ser revertida através do acionamento da Justiça, especialmente quando se trata de tratamentos essenciais à vida e à saúde do paciente. A decisão ainda está sujeita a recurso, mas já constitui um importante precedente para outras pessoas que possam enfrentar situações semelhantes.
Principais informações sobre o processo judicial
Em 3 de maio de 2024, o Tribunal de Justiça de São Paulo julgou procedente a ação de obrigação de fazer, condenando a Unimed a cobrir o tratamento com imunoglobulina humana para uma paciente com Síndrome de Sjogren, mantendo, entretanto, a negativa de indenização por danos morais. O processo, registrado sob o número 1003106-17.2024.8.26.0032, ainda cabe recurso para as instâncias superiores.
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