Um dos maiores desafios enfrentados por pacientes que dependem de planos de saúde é a negativa de cobertura para tratamentos essenciais. Recentemente, uma consumidora idosa, diagnosticada com câncer, viu-se nessa difícil situação. Após uma recidiva da doença, seu médico prescreveu o medicamento Zejula® (Niraparibe) como parte do novo protocolo quimioterápico. No entanto, para a surpresa e desespero da paciente, a NotreDame Intermédica se recusou a autorizar o tratamento.
A justificativa apresentada pela operadora de saúde foi que o uso do Zejula® (Niraparibe) seria “off-label“, ou seja, fora das indicações expressamente aprovadas pela ANVISA e não listado no rol de procedimentos da ANS. Essa decisão deixou a beneficiária em uma situação extremamente delicada, com sua saúde em risco e sem alternativas imediatas para o tratamento necessário.
Após a negativa inicial, a paciente e sua família buscaram todos os meios possíveis para reverter a decisão da operadora. Contataram a NotreDame Intermédica diversas vezes, fornecendo laudos médicos e explicações detalhadas sobre a urgência e a necessidade do medicamento prescrito. No entanto, a empresa manteve sua posição, alegando que não tinha a obrigação de cobrir tratamentos não incluídos no rol da ANS.
Essa postura da operadora foi interpretada como abusiva e deixou a paciente em uma situação de desamparo, agravando seu sofrimento emocional em um momento já extremamente difícil.
Diante da recusa persistente da NotreDame Intermédica, a paciente decidiu buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Essa foi sua única alternativa para garantir o direito ao tratamento prescrito, fundamental para o combate ao câncer.
O advogado, ciente dos desafios enfrentados pelos segurados em casos de negativas de cobertura, prontamente analisou o caso. Ele identificou que a negativa de cobertura era não só injusta como também ilegal, visto que a legislação e a jurisprudência brasileiras, em especial o Código de Defesa do Consumidor e súmulas do STJ, protegem o direito dos pacientes a tratamentos prescritos por médicos habilitados, independentemente de restrições administrativas como o rol da ANS.
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Acionamento da Justiça e contestação da empresa
Com a assessoria jurídica adequada, a paciente ingressou com uma ação judicial, requerendo a obrigação de fazer, ou seja, a autorização e custeio do tratamento, além de indenização por danos morais, dado o sofrimento causado pela negativa de cobertura. O processo tramitou na 1ª Vara Cível do Foro Regional IV – Lapa, São Paulo.
A NotreDame Intermédica apresentou contestação, reafirmando que o Zejula® (Niraparibe) não constava no rol da ANS e que, portanto, não estava obrigada a fornecer o medicamento. Alegou, ainda, que não havia comprovação suficiente da eficácia do tratamento para o caso específico da paciente, e que a negativa não configuraria dano moral.
Julgamento favorável garante custeio do Zejula® (Niraparibe)
Após a análise do caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo, na pessoa da juíza Dra. Lúcia Helena Bocchi Faibicher, proferiu sentença favorável à paciente. O tribunal entendeu que a negativa da NotreDame Intermédica foi indevida e abusiva. A decisão ressaltou que, havendo prescrição médica para o uso de Zejula® (Niraparibe), a operadora de saúde não poderia recusar a cobertura do tratamento, mesmo que ele não estivesse listado no rol da ANS. A juíza enfatizou que tal negativa coloca em risco o direito fundamental à saúde e à vida da paciente.
Importante: em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7.265 e definiu que o Rol da ANS é taxativo, mas admite exceções quando preenchidos cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição médica fundamentada; (ii) ausência de negativa expressa da ANS para a incorporação; (iii) inexistência de alternativa terapêutica no Rol; (iv) comprovação científica de eficácia e segurança; e (v) registro na Anvisa. Além disso, o Tema 990 do STJ consolidou que medicamentos com registro na Anvisa podem ter cobertura obrigatória, inclusive para uso off-label, quando há evidência clínica.
A sentença determinou que a NotreDame Intermédica autorizasse imediatamente o tratamento oncológico completo, conforme a prescrição médica, incluindo o fornecimento do Zejula® (Niraparibe). Além disso, a operadora foi condenada a pagar uma indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00, corrigidos a partir da data da sentença e acrescidos de juros de mora.
Essa decisão é emblemática e reforça a importância da atuação jurídica em defesa dos direitos dos consumidores, especialmente em situações que envolvem tratamentos de saúde. O caso também destaca a necessidade de os segurados estarem cientes de seus direitos e buscarem auxílio especializado sempre que enfrentarem negativas injustas de cobertura por parte dos planos de saúde.
Perguntas frequentes sobre A negativa de fornecimento do Zejula (Niraparibe) e plano de saúde
Informações adicionais sobre o caso
Este caso foi julgado em 03 de abril de 2024, pela juíza Dra. Lúcia Helena Bocchi Faibicher, da 1ª Vara Cível do Foro Regional IV – Lapa, São Paulo, sob o número de processo 1020093-52.2023.8.26.0004. A sentença confirmou a antecipação de tutela e condenou a NotreDame Intermédica a fornecer o tratamento prescrito e a pagar indenização por danos morais. Cabe recurso da decisão.
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Este conteúdo integra o panorama do Observatório Rosenbaum de Planos de Saúde, levantamento de mais de 52 mil decisões públicas do TJSP sobre planos de saúde.
