Em um caso recente, uma paciente diagnosticada com espondilite anquilosante enfrentou um grave problema ao solicitar a cobertura do medicamento Remicade, essencial para o seu tratamento. A operadora NotreDame Intermédica negou a liberação imediata da medicação, apesar da prescrição médica clara e da necessidade urgente de tratamento.
A paciente, após várias tentativas frustradas de resolver a situação diretamente com o plano de saúde, viu-se obrigada a buscar auxílio especializado. A doença progressiva causava um sofrimento contínuo, e a falta do Remicade, um medicamento de alto custo, comprometia gravemente sua saúde e qualidade de vida.
Mesmo após a apresentação de exames e documentos solicitados pela operadora, a negativa persistiu, causando ainda mais transtornos.
A busca por solução: acionando a Justiça
Desesperada, a beneficiária do plano de saúde procurou a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
Sabendo que a negativa de cobertura para tratamentos prescritos por médicos é ilegal, o advogado preparou uma ação judicial contra a NotreDame Intermédica, alegando que a conduta da operadora violava os direitos da consumidora e a legislação do Código de Defesa do Consumidor.
Além do impacto físico, a negativa de cobertura causava também um grande prejuízo emocional à paciente, que já enfrentava a batalha contra uma doença crônica. Com o apoio jurídico adequado, foi possível reunir provas documentais robustas que demonstravam claramente a abusividade da postura da operadora.
Quando notificada sobre a ação judicial, a NotreDame Intermédica contestou o pedido, afirmando que a cobertura do medicamento não havia sido negada, mas que existiam pendências relacionadas à documentação médica da paciente, o que teria atrasado a liberação do tratamento.
No entanto, essa justificativa não foi aceita pelo tribunal, que entendeu que a demora e os obstáculos impostos pela operadora configuravam uma recusa indireta de cobertura, agravando a condição de saúde da paciente.
Decisão judicial favorável à cobertura de Remicade pela Notre Dame
Após a análise de toda a documentação e dos argumentos apresentados, o juiz responsável pelo caso, Dr. Luís Maurício Sodré de Oliveira, proferiu a sentença definitiva, em 08 de fevereiro de 2024. A decisão condenou a NotreDame Intermédica a fornecer o medicamento Remicade imediatamente, conforme prescrito pela equipe médica da paciente.
O tribunal destacou que, por se tratar de uma relação de consumo, a negativa de cobertura era abusiva, visto que o medicamento era essencial para o tratamento da espondilite anquilosante.
Na decisão, o juiz citou súmulas consolidadas no Tribunal de Justiça de São Paulo, que já estabeleceram a abusividade das negativas de cobertura de medicamentos necessários, especialmente quando há prescrição médica e o tratamento está diretamente relacionado à doença coberta pelo plano.
A sentença também mencionou jurisprudências do Superior Tribunal de Justiça (STJ), reforçando que a operadora não pode interferir nas decisões médicas ao determinar que tipos de tratamentos ou medicamentos serão cobertos, quando há expressa indicação do médico assistente.
Além de determinar a liberação imediata do Remicade, a NotreDame Intermédica foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
Este caso reforça a importância de conhecer os direitos em relação aos planos de saúde e, quando necessário, buscar a justiça. Situações como a da paciente, em que há recusa ou demora indevida na autorização de tratamentos essenciais, são mais comuns do que deveriam. No entanto, a legislação e os tribunais estão, em sua maioria, ao lado do consumidor, assegurando que tratamentos prescritos não podem ser negados sem fundamentação.
Para os pacientes que enfrentam dificuldades semelhantes, o apoio jurídico de um advogado especializado em planos de saúde é crucial. Em muitos casos, o plano de saúde tenta justificar sua negativa com argumentos administrativos ou cláusulas contratuais, mas essas práticas, frequentemente, se mostram abusivas perante a legislação de defesa do consumidor.
Principais informações sobre o caso
Em 08 de fevereiro de 2024, o juiz Luís Maurício Sodré de Oliveira, da 3ª Vara Cível de São José dos Campos, julgou procedente o pedido da paciente e tornou definitiva a liminar que determinava o fornecimento do medicamento Remicade pela NotreDame Intermédica. A sentença ainda está sujeita a recurso, caso a operadora decida contestar a decisão em instâncias superiores.
O número da ação é 1035461-31.2023.8.26.0577.
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ADI 7.265 do STF e Tema 990 do STJ
O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265 (setembro de 2025), definiu que o Rol da ANS é taxativo, porém com exceções. Assim, mesmo que o tratamento não conste no Rol, o plano pode ser obrigado a cobri-lo quando houver prescrição médica fundamentada, ausência de alternativa terapêutica equivalente no Rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa.
Além disso, o Tema 990 do STJ estabelece que medicamentos com registro na Anvisa devem ter cobertura pelo plano de saúde, reforçando o direito do paciente ao tratamento prescrito pelo médico.
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